不同濃度右美托咪定在老年髖關節置換患者術后鎮痛中的應用比較

許淑珍 饒 榮 劉明麗

(廈門市第五醫院麻醉科，福建 廈門 361101)

隨著我國老年人口數量的增加，股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折等疾病的發生率逐年升高，臨床中多給予患者人工髖關節置換手術重建關節治療，能夠有效緩解慢性疼痛，改善臨床癥狀，是老年群體常見的手術類型〔1〕。但術后疼痛、應激反應、炎癥反應依舊是患者恢復緩慢、預后不良的影響因素〔2〕。有效的術后鎮痛能夠幫助患者進行早期功能鍛煉，促進髖關節功能康復，降低各類并發癥的發生率。臨床中常給予患者0.2%羅哌卡因作連續神經阻滯鎮痛，但其可能會對患肢肌力產生影響，進而影響早期功能鍛煉〔3〕。因此近期臨床中采用0.1%羅哌卡因鎮痛，能夠保留肌肉的運動功能，但其持續時間和鎮痛強度較0.2%羅哌卡因弱〔4〕。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較好的鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用〔5〕。本研究考慮將右美托咪定與0.1%羅哌卡因聯合使用，以期取得較好的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2014年6月廈門市第五醫院收治的80例髖關節置換老年患者。納入標準：①年齡≥65歲；②無阿片類藥物濫用史；③首次髖關節置換手術；④自愿參加本研究并已經簽署知情同意書。排除標準：①合并其他急慢性疾病；②合并嚴重免疫系統疾病；③長期服用鎮痛、鎮靜藥物、腎上腺素受體激動劑；④有藥物成癮史、嗜酒史或精神疾病史；⑤凝血功能障礙。觀察組男22例，女18例，年齡65～90〔平均(71.91±5.32)〕歲，左髖關節移位型股骨頸骨折23例，右髖關節移位型股骨頸骨折17例，意外骨折25例，陳舊性骨折15例。對照組男24例，女16例，年齡65～88〔平均(72.54±5.86)〕歲，左髖關節移位型股骨頸骨折25例，右髖關節移位型股骨頸骨折15例，意外骨折29例，陳舊性骨折11例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 ①患者入室后常規檢測各項指標，建立靜脈通道。腰叢神經阻滯：患側向上側臥，以脊柱棘突連線與兩側髂嵴最高點連線的交點向患側旁開5 cm做預穿刺點。采用Venue50彩色數字型超聲診斷儀掃面預穿刺點及其附近，將L3，4橫突間隙作為穿刺點。將神經刺激器調節至頻率為1 Hz，電流為1 mA，采用Out-of-plane法進針，超聲影像下觀察穿刺針接近腰叢神經時誘發股四頭肌肌群收縮，并調整電流至0.3～0.4 mA，回抽無血和腦脊液后注入5 ml 0.375%羅哌卡因，置入導管，并于穿刺點外側5 cm做皮下隧道固定導管。回抽無血和腦脊液后，通過導管注入25 ml的0.375%羅哌卡因，然后使用神經刺激儀和超聲進行雙重引導完成骶旁入路骶叢神經阻滯。②麻醉誘導和維持：靜脈注射5～10 μg舒芬太尼和1～2 mg/kg丙泊酚，置入喉罩并接麻醉機行機械通氣，靜脈泵注入2～4 mg/kg丙泊酚維持麻醉和血流動力學穩定。③術畢行連續腰叢神經阻滯泵，對照組采用0.5 μg/ml右美托咪定(生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；批號：15061932)+0.1%羅哌卡因(生產廠家：瑞典AstraZeneca公司；批號：LAUP)鎮痛，觀察組采用1.0 μg/ml右美托咪定+0.1%羅哌卡因鎮痛。背景輸注速率為8 ml/h，病人自控鎮痛(PCA)劑量為4 ml，鎖定30 min，持續鎮痛48 h，維持視覺模擬評分(VAS)≤3分。連接自控鎮痛泵作為爆發疼痛補救鎮痛藥物(包括50 mg嗎啡，0.9%氯化鈉稀釋至50 ml)，PCA劑量為1 mg，鎖定5 min。患者術后VAS>3分時首先患者自控，然后使用神經阻滯泵，15 min后無效可使用自控鎮靜泵。

1.3觀察指標 比較兩組術后不同時間點Ramsay評分、VAS、不良反應和鎮痛綜合滿意度。①Ramsay評分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡且能聽從指令；4分為可喚醒的睡眠；5分為呼吸反應遲鈍；6分為不可喚醒的深睡狀；②VAS：在一張白紙上畫一10 cm線段，均分為10等分，左端為0，表示無痛，右端為10，表示最痛，使患者依照自身疼痛感受選擇具體分數；③不良反應：包括惡心、嘔吐、低血壓、鎮靜過度、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、寒戰；④鎮痛綜合滿意度：采用我院自制的滿意度量表對患者進行調查，信度為0.893，效度為0.914，共25題，每題采用Likert-5級評分，分數為0～4分，總分100分；≥85分為優；75～84分為良；60～74分為一般，≤59分為鎮痛失敗。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件包進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組鎮靜和鎮痛評分比較 術后4 h兩組Ramsay評分和VAS比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后8、12、24 h和術后48 h觀察組Ramsay評分均明顯高于對照組，VAS明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮靜和鎮痛評分比較分,n=40)

2.2兩組不良反應比較 觀察組和對照組不良反應總發生率分別為30.00%(12例)和25.00%(10例)，二者差異無統計學意義(χ2=7.627,P=0.104)。見表2。

表2 兩組不良反應比較〔n(%),n=40〕

2.3兩組鎮痛綜合滿意度比較 觀察組鎮痛綜合滿意度優33例(82.50%)、良6例(15.00%)、一般1例(2.50%)、鎮痛失敗0例(0.00%)，對照組鎮痛綜合滿意度優26例(65.00%)、良10例(25.00%)、一般4例(10.00%)、鎮痛失敗0例(0.00%)。觀察組鎮痛綜合滿意度(97.50%)明顯高于對照組(90.00%，χ2=8.353,P=0.008)。

3 討 論

老年患者相對于青壯年患者來說麻醉藥物受體的數量降低，親和力減弱，且多數老年患者神經系統調節能力和血管彈性儲力較差，適應能力和代償能力減弱，無法很好的應對炎癥反應和應激反應，多并發心腦血管疾病〔6〕。老年髖關節置換手術是一種疼痛較劇烈的手術，且患者術后需進行早期功能鍛煉，不僅需要承受關節主動屈伸活動和被動運動所引起的疼痛，還需要面臨手術切口導致的疼痛，因而術后患者面臨重度疼痛，會增大呼吸系統和心血管系統并發癥，引起泌尿系統和消化系統功能紊亂，增大血栓發生率〔7〕。因此，良好的術后鎮痛能夠提高患者對手術質量整體評價〔8〕。右美托咪定能夠對脊髓后角內和大腦藍斑核內的α2受體產生作用，誘發自然非動眼睡眠，進而發揮較好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用〔9〕。右美托咪定能夠對外周神經產生直接作用，對C纖維和Aα纖維呈現劑量依賴性抑制作用，對脊髓突觸前膜與后膜上的α2受體產生作用，抑制腎上腺素的釋放，促進細胞超級化，抑制交感神經興奮性，阻止惡心嘔吐、疼痛等信號傳遞到大腦〔10〕。同時選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體能夠通過對脊髓前側角交感神經細胞發揮抑制其發放沖動作用，進而降低交感神經張力，緩解應激反應，并對交感神經末梢突觸前α2受體產生刺激來降低去兒茶酚和去甲腎上腺素濃度，發揮鎮痛作用〔11，12〕。本研究中右美托咪定與羅哌卡因聯合使用，降低了羅哌卡因的用量，進而減緩了不良反應的發生。但右美托咪定經靜脈注射后在人體內分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有劑量依賴性的鎮痛、鎮靜、抑制交感神經興奮性和抗焦慮等作用，因此采用1.0 μg/ml較0.5 μg/ml具有較好的鎮痛效果，患者能夠在術后早期進行康復訓練，因而縮短了術后恢復時間，加之患者術后無明顯不良反應，因而患者對其鎮痛綜合滿意度較佳。

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