X線鉬靶聯(lián)合超聲檢查在乳腺腫塊鑒別診斷中的價值

呂淑貞 謝苗苗 李艷萍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院乳腺科，北京 100038)

生活習(xí)慣及生存環(huán)境的惡化，乳腺癌儼然已成為我國女性發(fā)病最高的惡性腫瘤〔1〕。相關(guān)研究顯示，乳腺癌發(fā)病的主要危險因素之一是乳房腫塊，且若乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)顯示乳腺病變分級為Ⅳ級，則該種類型病變的惡性可疑度>2%，因此，準確進行乳腺腫塊良惡性的鑒別十分重要〔2〕。目前乳腺癌早期診斷手段主要有X線鉬靶檢查與超聲影像檢查，經(jīng)多年臨床應(yīng)用，已充分展示各自的優(yōu)勢，但兩者仍各存缺點，因其顯像特點及檢查方法，倘存有一定的誤診、漏診〔3，4〕。本研究旨在比較X線鉬靶及超聲檢查的優(yōu)缺點，經(jīng)與活檢診斷結(jié)果比較，探討兩者在診斷中的差異，分析兩者聯(lián)合的應(yīng)用價值，以提高乳腺癌早期診斷的準確性，降低早期乳腺惡性病變的漏診與誤診。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取在北京世紀壇醫(yī)院進行治療的BI-RADS Ⅳ級病變?nèi)橄倌[塊的女性患者100例作為本次研究對象。納入標準：病例均經(jīng)X線鉬靶、超聲檢查，確定為乳腺BI-RADS Ⅳ級病變。排除標準：①嚴重心臟功能不全者；②重度肝腎障礙者；③臨床資料不完整患者。患者年齡32～78歲，平均年齡(51.34±5.67)歲，病程均為1～3年，平均病程(1.50±0.45)年。入院治療前均進行查體、分別經(jīng)X線鉬靶與超聲檢查，其中36例患者行乳腺腫塊切除活檢確診，剩余64例以穿刺進行診斷性活檢。臨床查體發(fā)現(xiàn)79例可觸及明顯的腫塊，其中單側(cè)結(jié)節(jié)患者71例(單個或多個結(jié)節(jié))，雙側(cè)腫塊8例(單個或多個)，觸診腫塊質(zhì)硬，與周圍組織無粘連；21例查體未觸及明顯異常，患者主訴乳房脹痛。

1.2設(shè)備與方法 應(yīng)用美國HOLOGIC生產(chǎn)的X射線鉬靶照射檢查設(shè)備，設(shè)置自動曝光，照射條件為24～35 kV，40～185 mA。患者采取站姿，將雙側(cè)乳房置于靶機照射范圍之內(nèi)，常規(guī)行乳房軸位、側(cè)位照射拍片，并根據(jù)觸診腫塊位置加射斜位片。根據(jù)患者觸診結(jié)果，確定是否增加腋區(qū)或者切線方向的檢查。閱片由2位影像學(xué)醫(yī)師分別在相同環(huán)境下獨立進行，觀察重點：辨別病灶類型，記錄腫塊位置，腫塊形態(tài)及大小，腫塊內(nèi)部鈣化情況，邊緣類型，辨識有無血管異常，觀察淋巴結(jié)腫大情況，觀察乳房整體外觀如皮膚、形態(tài)改變。

超聲影像學(xué)檢查：結(jié)合臨床觸診腫塊位置與患者主訴胸痛等癥狀發(fā)生部位，囑患者仰臥于超聲檢查設(shè)備進行乳腺各個象限的橫向、縱向或者放射狀的腫塊探測。通過顯示儀查找并記錄患者腫塊發(fā)生的乳房象限，記錄腫塊形態(tài)，記錄腫塊包膜及與周圍組織的粘連情況，查探腫塊及其后方的回聲結(jié)構(gòu)，記錄鈣化點類型和數(shù)目，保存血流信號圖像。

1.3診斷標準 依據(jù)美國放射學(xué)會提出BI-RADS分級標準〔5〕分為6級：Ⅰ級：陰性，雙乳未見任何異常；Ⅱ級：良性，觀察到乳腺內(nèi)存在腫大的淋巴結(jié)、淋巴結(jié)周圍血管壁發(fā)生鈣化、乳腺結(jié)構(gòu)為圓、橢圓或者分葉型，腫塊邊緣光滑伴或不伴良性鈣化現(xiàn)象；Ⅲ級：良性可能，未檢查到任何組織有明顯的惡性特征，邊緣光滑，內(nèi)部不伴鈣化，乳腺密度不對稱增高，顯示圓形或簇狀分布于乳腺之內(nèi)的鈣化點；Ⅳ級：可疑惡性，出現(xiàn)1～2項典型的惡性改變特征；Ⅴ級：高度惡性，檢查示2項及以上的惡性改變病灶特征；Ⅵ級：活檢惡性，經(jīng)活檢證實的惡性。X線鉬靶檢查診斷標準〔6〕：根據(jù)乳腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)的成簇樣微小鈣化灶、病灶位置及大小和數(shù)量、形態(tài)結(jié)構(gòu)和邊緣情況、腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生腫大等特征判斷。超聲影像診斷標準〔7〕：根據(jù)腫塊邊緣形態(tài)及與周邊組織的粘連情況、活動性、腫塊內(nèi)部及后方的回聲衰減情況、血流信號分級、鈣化點的數(shù)量、分布及形態(tài)等特征進行診斷。

1.4評價指標 分析兩種方法的診斷陽性率、準確率、誤診率、漏診率等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1病理檢查結(jié)果 觸診結(jié)果顯示100例患者共123個腫塊，經(jīng)手術(shù)及穿刺病理活檢，其中53例為伴囊腫、鈣化、導(dǎo)管上皮增生或乳頭狀瘤樣改變的乳腺囊性增生病，29例為以囊腫、導(dǎo)管上皮增生的乳腺腺病，伴導(dǎo)管上皮增生、鈣化、大汗腺樣化生等改變的乳腺纖維性病18例；病理解剖共發(fā)現(xiàn)32個鈣化點，多為散在微小鈣化，數(shù)目3～11枚，在密度和腫塊大小方面也存在較明顯的差異。

2.2X線鉬靶、超聲檢出率比較 本次研究中進行檢查的100例患者，在腫塊的檢出方面，X射線鉬靶檢查影像學(xué)特征主要為片狀致密影、結(jié)節(jié)狀影及鈣化影等影像學(xué)表現(xiàn)為主，診斷陽性率為70.73%(87/123)。超聲檢查表現(xiàn)多為內(nèi)部呈現(xiàn)低回聲的圓形、橢圓形腫塊、中央部存在或不存在沙礫樣的鈣化結(jié)節(jié)影，邊緣清晰或不清，診斷陽性率為83.73%(103/123)。超聲在乳腺腫塊的檢出方面結(jié)果優(yōu)于X線鉬靶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩者結(jié)合檢查時，陽性診斷結(jié)果提升至95.12%(117/123)，與X射線鉬靶、超聲單項檢查相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在鈣化點的檢出中，X線鉬靶單獨檢查的診斷陽性率為68.75%(22/32)，明顯高于超聲檢查的〔34.38%(11/32)，P>0.05〕；兩者聯(lián)合應(yīng)用時，診斷陽性率為90.62%(29/32)，檢出率顯著高于單獨檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 鉬靶與超聲檢查檢出率比較〔n(%)〕

與X射線鉬靶比較：1)P<0.05；與超聲比較：2)P<0.05；表2同

2.3診斷結(jié)果符合率 經(jīng)與手術(shù)病理及穿刺組織活檢比較：X線鉬靶檢查的診斷準確率79.00%，誤診率13.00%，漏診率8.00%；超聲檢查準確率70.00%，誤診率16.00%，漏診率14.00%，超聲檢查與X線鉬靶檢查的診斷準確率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩者聯(lián)合應(yīng)用時，診斷準確率為93.00%，明顯高于單一檢查，誤診率與漏診率均分別為4.00%、3.00%，明顯低于單一檢查(P<0.05)。見表2。

表2 診斷準確率〔n(%)〕

3 討 論

BI-RADS分級于20世紀90年代應(yīng)用于乳腺疾病分級中，最早用于乳腺X線影像普查對乳腺疾病，以協(xié)助臨床醫(yī)生可以合理選擇病變處理方式。在BI-RADS Ⅳ級乳腺病變中，乳腺病變的嚴重程度受到年齡、個體差異的影響，與月經(jīng)周期也有一定關(guān)系〔7〕。

X線鉬靶主要根據(jù)腫塊的大小、密度、邊緣形態(tài)、內(nèi)部鈣化等方面來診斷乳腺腫塊的性質(zhì)，同時綜合腺體結(jié)構(gòu)變化進行分析。影響因素主要為進行乳腺攝影時因乳房受到擠壓、展平，加之與其他組織重疊影，使影像學(xué)表現(xiàn)為邊界模糊、結(jié)構(gòu)不良，增加了腫塊性質(zhì)診斷難度。據(jù)相關(guān)文獻，X線檢查存在著“同病多影，異病同影”的情況，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，在具有致密型或多灶性乳腺的患者中尤為突出，過高的乳腺密度甚至造成X線穿透力下降，最終影響成片效果，致使5%～15%的乳腺腫塊患者檢查呈現(xiàn)假陰性〔9〕。對于臨床中致密型或者多灶性乳腺患者，在觸診時均發(fā)現(xiàn)有明顯乳腺腫塊，X線鉬靶影像表現(xiàn)為致密但未探查到具有明顯的邊界、清晰的腫塊影，并且受高密度腺體的影響，嚴重影響X線的穿透效果，即使增強照射條件，仍不能使乳腺結(jié)構(gòu)清晰顯示，不利于乳腺腫塊大小測量，增加了定性診斷的難度。但X線鉬靶攝影的優(yōu)點在于，可以同時對雙側(cè)的乳房進行攝影，便于進行雙側(cè)乳房腺體結(jié)構(gòu)和淋巴結(jié)形態(tài)及大小的對比，使雙側(cè)乳房的多發(fā)性腫塊的檢出變得更加便利；還可以通過對乳腺結(jié)構(gòu)和腫塊內(nèi)部鈣化點的數(shù)量及形態(tài)對比，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性的、難以被觸診觸及的乳腺病變類型；特別是微小鈣化點的檢出，可提高惡性腫瘤診斷的準確性。但仍存在漏診，接近胸壁、不典型和小病灶，常因檢查時體位不正確或其他組織影的影響而不能使腫塊完全顯示的情況〔10〕。

超聲檢查優(yōu)點在于可不受腺體組織密度等影響，也較少受患者檢查時的體位影響，但不能同時進行雙側(cè)乳房檢查，缺乏對比，受單一局限成像范圍的限制，在乳腺尾部和多發(fā)性小病灶的檢查中仍有漏診。對于囊性、實性腫塊，超聲檢查可進行多層次的探測，通過與周圍組織形成的具有明顯反差的腫塊回聲結(jié)構(gòu)、包膜與邊界，增加了對腫塊的診斷準確度。對于纖維瘤樣腫塊，可通過實時探測病灶的特征性表現(xiàn)如活動性和彈性，使診斷更易作出〔11〕。彩色多普勒可通過對腫塊內(nèi)部和周邊血流信號的觀察，較易判斷二維聲相的差別〔12〕。本研究中超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫塊縱橫比<1.0、血流信號以0～1級部為主，可以此較可靠地鑒別腫塊良惡性。據(jù)廖燕梅等〔13，14〕研究，超聲對于散在于腫塊內(nèi)的小鈣化點的檢出遠不如X線鉬鈀檢查，僅檢出較大的鈣化影(≥0.2 mm)，主要由于微小鈣化灶的回聲信號較小，受腺體內(nèi)部高回聲結(jié)構(gòu)的影響與周邊組織超聲信號對比不足而不易檢出。

綜上所述，鉬靶X線聯(lián)合超聲檢查可因各自優(yōu)勢的互補，提高對BI-RADS Ⅳ級乳腺病變腫塊的檢出，提升診斷質(zhì)量。

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