老年輕型缺血性腦卒中患者腦萎縮嚴重程度與血糖、血脂水平的相關性

高智玉 朱 莎 楊團峰 高旭光

(北京大學國際醫院神經內科，北京 102206)

老年人群中腦萎縮(BA)患病率極高。林祥春等〔1〕報道年齡60～75歲老年患者中BA患病率為77.9%，年齡≥75歲者為96%。BA是許多老年神經變性疾病的共同基礎，是腦功能障礙的重要原因，但BA 的具體病因不明，缺乏防范措施。膽固醇是腦和神經組織的重要組成成分，參與細胞膜和神經髓鞘的形成，在維護細胞膜功能穩定和神經信息傳導方面有重要作用。本文分析老年輕型缺血性腦卒中患者BA程度與血糖、血脂水平的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年6月至2016年12月北京大學國際醫院神經內科收治的輕型缺血性腦卒中患者233例，納入標準：入院后腦磁共振成像(MRI)檢查有新發或陳舊腦梗死病灶，梗死面積不超過大腦中動脈供血區1/3面積，入院前3個月內未服用過降糖降脂藥物。排除標準：有出血、腦積水或顱內占位性病變。男115例，年齡60～93歲，平均(72.74±8.25)歲；女118例，年齡60～92歲，平均(73.89±8.44)歲。均為當地漢族居民。

1.2研究方法 對新入院的所有患者在尚未接受降糖、降脂藥物干預的情況下，于入院當日或次日清晨采空腹靜脈血，送檢血空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。所有患者進行腦部MRI檢查，根據MRI檢查結果由一位富有閱片經驗的臨床醫師進行廣泛性BA嚴重程度評分，評分時只對整體BA程度進行評價，對各種原因所致的局限性BA不做評分。評分由輕到重分別計0～5分。0分為無BA；1分最輕度的BA表現；2分較輕度；3分中度；4分較重度；5分最重度。BA評分0分82例、1分62例、2分39例、3分41例、4分8例和5分1例。依據年齡、性別基本對等的原則，選取68～78歲患者進行分組對照研究。將BA評分≥1分其中61例為BA組，男33例，女28例，平均年齡(72.84±2.88)歲；將BA評分0分其中22例為無BA組(對照組)，男9例，女13 例，平均年齡(72.14±2.38)歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗，多重線性回歸分析。

2 結 果

2.1不同性別及不同年齡組間BA評分比較 60～69和70～79歲年齡段男性嚴重評分均明顯較女性高(P<0.01或P<0.05)，80～92歲男女BA嚴重程度評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2對照組與BA組各項化驗指標比較 兩組FPG、TG及HDL-C均值差異均無統計學意義(P>0.05)，TC和LDL-C均值差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表1 各年齡組不同性別間BA評分比較結果分)

表2 對照組與BA組各項化驗指標比較表

2.3BA相關因素多重線性回歸分析 用BA嚴重程度評分作為因變量，性別(男=1，女=0)、年齡、FPG、TG、TC、 HDL-C及LDL-C水平作為自變量做多重線性回歸。常數項、年齡、性別及LDL-C水平進入模型(P<0.01)。提示高齡、男性及低LDL-C水平是BA加重的危險因素。見表3。

表3 BA相關因素線性回歸分析結果

3 討 論

BA具體病因不明，可能還包括年齡、性別、遺傳、代謝、內分泌、營養及伴發疾病等因素。缺血性腦卒中和BA屬于不同性質的疾病，但二者均屬于老年疾病，常常共病。缺血性腦卒中發病較急，癥狀突出，患者就診率高，而BA 起病隱匿，癥狀不突出，單獨就診率低，常常是在就診其他疾病如腦卒中時被檢查發現。缺血性腦卒中本身與BA高度相關，缺血性腦卒中的主要病因是動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化可引發動脈狹窄，進而引發腦組織慢性缺血缺氧及缺血性腦白質病變和BA〔2～4〕，另外多發性腔隙性腦梗死也是BA的原因之一〔5〕。本研究提示缺血性腦卒中及其動脈粥樣硬化本身可能與BA相關。性別與BA的相互關系已有不少報道〔6，7〕，均提示老年男性人群BA程度重于女性，但具體機制不明，可能與內分泌激素差異有關。雌性激素有多方面的神經保護作用〔8〕，也有報道長期服用小劑量雌激素可預防女性老年期BA〔9〕。

人體內膽固醇分內源性和外源性，內源性膽固醇是指由人體自身細胞合成的膽固醇，是人體內膽固醇的主要來源，約占3/4。外源性膽固醇即來源于食物的天然膽固醇，約占總量的1/4〔10〕。來源于食物的膽固醇需要在肝臟代謝轉化，然后與在肝臟合成的膽固醇一起與脂蛋白結合形成LDL-C，LDL-C隨血流輸送至全身各部以供組織利用，全身各組織細胞表面存在豐富的LDL-C受體，可與LDL-C結合，與受體結合的LDL-C通過細胞內吞噬作用進入細胞內，然后通過各種酶促反應，解離出膽固醇供各組織細胞利用。全身各組織細胞雖然都有自身合成膽固醇的能力，但由于膽固醇合成過程的復雜性及高耗能性，各組織細胞傾向于優先利用經LDL-C轉運來的膽固醇。當血源膽固醇不足時，細胞即增加自身膽固醇合成，以滿足自身需要〔11〕。細胞內膽固醇供應的這種雙重途徑是生物進化過程中形成的保證膽固醇供應不會中斷的重要方式，這也充分說明膽固醇對細胞功能的重要，不可或缺。另外，膽固醇在細胞內的含量保持相當穩定并受到嚴格調控，過低或過高都會影響細胞功能并引發疾病〔12，13〕。膽固醇在人體各組織中分布廣泛，但以腦和神經組織最豐富，占全身總量的23%～25%。在腦和神經系統中，膽固醇是構成細胞膜和神經髓鞘的重要成分，對維持細胞膜的正常功能及神經興奮傳導有重要作用〔14〕。在嬰幼兒及青少年期，膽固醇對腦的發育有重要作用，它是突觸和樹突形成不可缺少的物質，同時它能促進軸突生長〔15～17〕。給動物進行膽固醇耗竭可引起突觸和樹突的退化、神經傳導障礙及突觸的可塑性下降〔18〕。進入成年后，腦膽固醇代謝相對緩慢，但新近也有研究認為成年腦中膽固醇的合成與降解仍然很活躍，并且在這方面的任何變化都會對腦的高級功能產生深刻影響〔19〕。 盡管目前認為腦中的膽固醇主要由星形膠質細胞合成，少部分來源于血LDL-C提供的膽固醇，但血LDL-C水平長期下降肯定也會影響腦內膽固醇含量產生影響〔20〕。所以長期血LDL-C水平過低，不排除有引發腦部疾病的可能。

黃常洪等〔21〕認為阿爾茨海默病患者血漿TC，HDL-C及LDL-C較正常對照組均明顯下降；Mielke等〔22〕研究認為老年高總膽固醇水平與癡呆風險降低相關。馬明輝等〔23～25〕研究認為帕金森病患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C及載脂蛋白(Apo)B水平有所降低，以男性帕金森病患者的血脂水平降低更明顯。畢崇鳳等〔26〕通過病例回顧性分析認為多系統萎縮(MSA)患者的血清TC、LDL-C、HDL-C、ApoA、ApoB水平較正常人降低，并認為低血脂水平可能與MSA的發病機制有關。上述疾病與BA同屬于神經退行性疾病，有一定相關性。不排除長期的低LDL-C水平是引發BA及各種神經變性疾病的共同因素。

另一方面，膽固醇除了是細胞膜及神經髓鞘的組成成分外，尚是合成人體類固醇激素、膽汁酸及維生素D3的原料。血漿膽固醇水平低下也可能造成上述物質的合成減少。類固醇激素是人體生長發育的重要物質，其合成不足，也可能引發疾病。已有研究認為性激素水平低下的老年人群較性激素水平正常者有更突出的BA表現〔27〕。膽汁酸是由肝臟合成分泌的消化液，經膽管排入腸道，對脂肪類食物的消化吸收有重要作用，膽汁酸分泌減少會引起脂類物質包括膽固醇吸收減少，膽固醇吸收減少又會進一步引發膽汁酸的合成下降，這種膽汁酸與膽固醇之間的惡性循環會引發血膽固醇水平的整體下降。阻塞性黃疸的患者血清LDL-C水平下降也支持這一觀點〔28〕。長期低膽固醇血癥與BA有相關性，可能是誘發各種神經退行性疾病的獨立危險因素；又由于LDL-C是引發動脈粥樣硬化的主要原因，降低LDL-C是心、腦血管疾病一級和二級預防的重要基石。當前在醫療界推行強化降脂，也誘發不少盲目降脂和濫用他汀類藥物的現象。

綜上，LDL-C水平與BA嚴重程度評分有相關性，目前尚不能斷定其因果關系。要真正明確長期低LDL-C水平與BA之間的關系，還需大樣本前瞻性隊列研究及分子機制方面的研究來證實。

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