以室帶肥厚為表現的室帶病變29例分析

彭莉莉，李進讓，郭紅光，趙鵬舉，朱 敏

室帶過度肥厚可引起聲嘶，在臨床上表現為單側或雙側室帶過度向中線運動，部分或全部遮蓋聲帶影響到聲帶的振動，甚至參與發聲。以室帶肥厚為表現的室帶病變病因較為復雜,大部分經發聲訓練、藥物等保守治療可逐漸恢復發音,但還有一小部分患者病變明顯，屬不可逆性,需行室帶病變切除術。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年6月—2016年10月海軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治以室帶肥厚為表現的室帶病變患者29例，男性13例，女性16例，年齡28～73歲。其中吸煙患者5例，乘務員1例，教師1例，余為普通職員、農民、退休人員。患者均表現為不同程度的聲音嘶啞、音調低、音色晦澀并常伴有輕咳、異物感等咽喉癥狀。喉鏡表現為聲帶黏膜波基本正常或減弱，聲帶閉合差，局部有增厚，室帶黏膜肥厚光滑，明顯中線移位，甚至接觸靠攏，21例為單側病變，8例為雙側病變(其中1例鱗狀細胞癌患者伴有同側聲帶固定)。嗓音分析發現多數患者的基頻增高，音域變窄，強度減弱，振幅微擾和基頻微擾亦有增加。

1.2 手術方法 患者全麻經口插管后平臥位墊肩,將二氧化碳激光機器(意大利，德卡)連于顯微鏡，常規消毒鋪巾，置入支撐喉鏡充分暴露室帶及聲門裂。調整顯微鏡倍數至25倍，觀察室帶病變與聲帶之間的關系。于聲門下放置鹽水浸濕的棉球來保護氣管插管。設置超脈沖模式,以連續或脈沖法交替行切割或氣化。用4～6 W功率的激光束,切除肥厚病變的室帶,直至可以暴露完整的聲帶，不影響聲帶的運動。必要時還可以再將光點調散,將肥厚的室帶氣化削薄，使聲帶暴露更佳。術中注意不要損傷聲韌帶影響發音，不要損傷前聯合處以免術后粘連造成喉狹窄。術后均常規靜脈輸注抗生素及霧化吸入治療，如有明顯的咽喉反流體征及表現，可予以加用質子泵抑酸藥物。術后1個月再次做喉錄相、動態喉鏡。

2 結果

所有以室帶肥厚為表現的室帶病變術后給予對癥支持治療1個月后門診復查，患者聲音恢復較滿意。動態喉鏡檢查聲帶表面光滑、無明顯充血，室帶黏膜光滑，部分偽膜尚未完全脫落，前聯合無粘連，活動良好，聲帶閉合佳。29例表現為室帶肥厚病變病理結果：11例為喉淀粉樣變性，4例為室帶囊腫，10例為慢性喉炎，1例為高分化非霍奇金B細胞淋巴瘤，1例為室帶不典型增生,1例為室帶神經鞘瘤,1例為鱗狀細胞癌。喉淀粉樣變性患者術前雙側室帶腫脹肥厚，黏膜光滑；術后1個月復查，可見雙側室帶仍有偽膜尚未完全掉落(圖1)。室帶囊腫患者術前右側室帶黏膜腫脹肥厚，黏膜色澤稍暗，表面光滑；術后1個月復查，右側室帶局部偽膜，尚未完全掉落(圖2)。單純室帶肥厚患者術前雙側室帶腫脹肥厚，黏膜光滑；術后1個月復查，雙側室帶黏膜恢復良好，偽膜已完全脫落(圖3)。

圖1 喉淀粉樣變性患者手術前后喉鏡圖

圖2 室帶囊腫患者手術前后喉鏡圖

圖3 單純室帶肥厚患者手術前后喉鏡圖

3 討論

本研究主要闡述以室帶肥厚為表現的室帶病變引起嗓音障礙的臨床特征。以室帶肥厚為表現的室帶病變男女發病率未見明顯區別(男44.83%,女55.17%)，常見原因為吸煙、特異性炎癥囊腫、良性腫瘤及發音不當,室帶過度肥厚壓迫聲帶時臨床上出現發音障礙，其中炎癥為最常見病變，本研究中慢性喉炎改變占34.48%。目前國內對以室帶肥厚為表現的室帶病變的研究報道較少，國外對于該病的報道也主要見于個案報告[1-2]。該病在門診較為少見，發病率較低。雖然現在動態喉鏡檢查較為普遍，但在國內很多縣級醫院并未配置該設備，無法進行詳細的喉部檢查和嗓音學分析。即使有該項檢查，有些醫生對該類疾病認識不足，也容易被誤診[3]。

以室帶肥厚為表現的室帶病變在臨床上的主要表現為聲嘶。正常人在發聲時，先吸入空氣，然后將聲帶內收，拉緊，并控制呼氣。自肺部呼出的氣流沖動靠攏的聲帶使之振動即發出聲音。室帶正常情況下并不參與發聲，它的主要功能是保護呼吸道，起防御作用。以室帶肥厚為表現的室帶病變患者在發聲的全過程室帶內收遮蓋喉室、部分或全部聲帶，雙室帶邊緣互相接觸，產生不規律的振動，出現一種不正常的聲音，為室帶性發聲[4-5]。剛開始為低調或破聲的振顫音,音域窄,音強低和聲時縮短；繼而有發雙音,有吸氣聲,發聲費勁，易疲勞，或出現喉痛梗塞感。發音音調低，還可表現聲嘶、音質粗糙、晦澀，部分患者可表現出雙音現象(由于聲帶及室帶同時參與發音過程)，常于發音時聲帶內收，同時室帶向中線膨出參與發音振動。嗓音分析可發現基頻變高，音域變窄，強度變低，振幅微擾和基頻微擾亦有增加[6]。本研究中缺乏患者術后嗓音分析復查且部分術前患者嗓音分析結果不全，對室帶肥厚病變嗓音術前術后未進行對比研究，缺乏數據。

以室帶肥厚為表現的室帶病變臨床治療包括：①靜聲休息：告知患者避免過度用嗓；②發聲療法：訓練正確的發音方式，通過練習打哈欠和吐舌減少室帶內收，并練習深吸氣來恢復聲帶的正常運動[7]，發音治療的主要目的是減少室帶的內收和恢復聲帶自身的正常振動功能；③藥物：藥物治療主要有2種，包括注射利多卡因或者肉毒素，目的是減少室帶肌肉運動，恢復聲帶的正常振動；最早報道的是注射利多卡因，同時進行嗓音訓練，聲嘶逐步改善[8]；近年來有人報道將肉毒素直接注射到患者的室帶和杓會厭皺襞上，接著進行發聲訓練，所有的患者嗓音質量得到較大的恢復，且觀察隨診后未復發[9]；還有1例既有室帶性發聲功能紊亂又有痙攣性發聲功能障礙的患者使用了肉毒素注射治療，癥狀明顯緩解[10]；④手術：以室帶肥厚為表現的室帶病變若無明顯器質性病變,經3～6個月保守治療無效，或者考慮存在器質性病變可能性較大，可考慮手術治療。手術方式包括假聲帶暫時外移縫合[11]、假聲帶手術修剪、聲門上肌肉部分切除、二氧化碳激光切除等，目前臨床上主要采取二氧化碳激光切除。

本研究中29例患者室帶肥厚明顯壓迫聲帶，影響發音，有手術適應癥，均采用二氧化碳激光室帶切除術。該術式與以往常用的手術相比有以下優點[12-15]:①經口徑路，頸部無損傷，不影響頸部外觀，患者容易接受；②視野清晰，聲帶與室帶暴露良好，顯微鏡放大倍數下可以把病變組織與正常組織區分開；③激光可凝固血管、出血少，術后感染率低；④不易形成喉蹼、喉畸形、軟骨錯位及狹窄；⑤創面小，術后疼痛輕,組織水腫消退快，聲音恢復較快。

由于以室帶肥厚為表現的室帶病變缺乏典型的臨床特點，目前該病診斷存在一定的困難。我們不僅要向患者了解詳細的病史，還要進行動態喉鏡檢查及嗓音學分析評估，多種方式系統進行嗓音學評估有助于以室帶肥厚為表現的病變的診斷。

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