淺談中醫對卒中相關性肺炎的認識

趙彥萍 王娟

摘要：通過深入了解中醫治療卒中相關性肺炎的認識，充分利用中醫治療優勢，進一步加深中醫藥在治療卒中相關性肺炎的認知。

關鍵詞：中醫;卒中相關性肺炎;辨證論治

中圖分類號：R2561? ? 文獻標志碼：A? ?文章編號：1007-2349（2018）05-0096-02

卒中相關性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）最早于2003年由Hiker等人提出[1]，據近年來流行病學資料統計，2012年全球死因排行榜中腦血管疾病排名第二，并且絕大多數患者死于其并發癥。腦卒中是我國常見的腦血管疾病，具有較高的病殘率和病死率，降低肺部感染率即提高卒中相關性肺炎的救治成功[2]。盡管目前西醫診治 SAP 已有規范的指南，但該病的控制在臨床上仍有極大的困難，究其原因，主要與患者本身機體功能障礙、混合感染、耐藥菌產生、不合理應用抗生素等有很大關系，這也為中醫藥在該病的治療上發揮優勢提供了契機。

1 古代中醫對卒中相關性肺炎的認識

祖國醫學中并無與卒中相關性肺炎相匹配的中醫學病名。因卒中相關性肺炎并發于腦卒中后，臨床表現多與肺系病證有關，可歸屬于中醫學“咳嗽”、“喘證”、“肺熱病”、“風溫病”等范疇。古代中醫并無卒中相關性肺炎的病名，但典籍中早有對其相關癥狀的描述。早在《黃帝內經》便有“今夫熱病者，皆傷寒之類”的論述，提出：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”。“肺熱”病名首見于《素問·刺熱篇》：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”，對其臨床表現以及體征進行了描述，是最早論及肺熱癥的記載。風溫病名首見于《傷寒論》，為太陽溫病誤治后的變證，與后來的風溫病并非一意。宋·龐安時著《傷寒總病論》中提出“病人素傷于風，因復傷于熱，風熱相搏，則發風溫”，對風溫病的病因、病位、及癥狀、治法有了創新性的認識。至清代，葉天士提出“風溫者，春月受風，其氣已溫，……肺位最高，邪必先傷;此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡，血分亦傷”。明確了風溫病的病因病機、傳變特點和治療原則。其“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的論述至今仍是風溫肺熱病的傳變和辨證治療依據。

2 中醫對病機的認識

現代中醫學將卒中相關性肺炎歸屬為中醫內科急癥中的風溫肺熱病范疇，認為本病多因機體正氣不足，衛不御外，營不守內，導致抗病能力低下，感受風熱之邪而發病。

2.1.正氣虛衰疾病的發展往往取決于人體正氣的強弱。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，卒中相關性肺炎患者多因素體虧虛、病久正氣耗傷等致正氣虛衰，易于感邪，且感邪后正氣無力御邪而致邪氣徜徉入里，邪氣允盛損氣傷陰使正氣愈發虛弱，反復感邪而致纏綿難愈。

2.2.痰熱壅肺邪毒入里，熱傷肺津，痰熱糾結，阻于肺絡，肺氣郁滯，致痰熱愈發壅盛，甚則動血動風，窮閉神昏。氣分痰熱壅盛，尤易隨風溫之邪內陷阻閉心包。

2.3.熱毒熾盛毒邪邪勢強盛、起病急驟、傳變迅速，具有溫、熱、火、炎特性，為火熱邪氣之盛，亦可總稱為一類致病物質，可導致溫熱病發病的原因之一，故有“熱從毒生”的說法。毒與他邪糾結，更可使發熱、咳喘等病勢加重，更易傳變，因而葉天士曾有“熱勝毒甚”的論斷。

2.4.瘀熱傷陰熱為陽邪，最易耗氣傷陰。故素體陰虛者，如感溫熱之邪，熱灼陰液，則更易致陰虧血少而成疲;夾有癖血，必氣機不暢，久而因疲致虛，熱毒之邪極易灼傷陰血，陰血虧耗，血行不暢而凝滯，傷陰更甚。

綜上，正虛、邪實為卒中相關性肺炎主要病機。正虛以氣虛、陰虛為主，邪實以痰熱瘀毒壅阻于肺為主。

3 卒中相關性肺炎的辨證分型及其證治

《中醫病證診斷療效標準》[3]對風溫肺熱病的分型為：風熱犯肺證，痰熱壅肺證，肺胃熱盛證，熱閉心包證，氣陰兩虛證，邪陷正脫證。

《丹溪心法附余·中風》：“火載痰上，所以舌強不語，口眼 斜，痰涎壅盛也”，說明痰為中風的重要病理因素。《醫宗金鑒》載：“肥人多中風者，以其氣盛于外，而歉于內也，肺為氣出入之道。人肥則氣急，急則肺邪盛……故痰涎壅盛。”說明痰為導致中風后“氣急”、“肺邪盛”的重要因素。楊軍英[4]將 50 例 SAP 患者分為研究組和對照組，研究組使用痰熱清注射液靜滴，療程為 10 天，結果研究組患者體溫恢復、肺部啰音、咳嗽停止時間等均早于對照組，治療總有效率為 92%，而對照組為 64%，說明清熱化痰法對痰熱壅肺型 SAP 患者的治療效果確切。袁長津自擬“宣肺清痰飲”由華蓋散合小柴胡湯加減而成，以宣肺解表清熱為法[5]，結果治療組在總有效率、治愈時間及神經功能缺損程度評分上均優于對照組，差異有統計學意義（P<005）。吳江瑩等[6]認為 SAP 與肺脾有密切關系，肺脾俱病產生的虛、痰、熱貫穿 SAP 的病程始終，為 SAP 的根本病機，故治療 SAP 當從肺脾入手。本證治宜培土生金，扶正固本，以健脾益氣、理氣化痰為法。中風發生后隨著病程的延長，風證逐漸消退，痰、熱、瘀逐漸成為病機的核心，此時痰熱壅肺，兼有瘀血內阻，瘀阻肺絡，肺氣更加閉郁，痰瘀互結，留而不去，纏綿難愈。何淼等[7]認為中老年患者陰精不足，致脈絡涸澀，亦可導致血瘀，肺脾氣虛，運化失司，易致痰液壅滯，痰瘀交阻，肺氣壅滯，從而產生咳嗽、喘息等并發癥狀。故對于此證患者，治宜活血化瘀，兼以化痰清熱。

綜上，卒中相關性肺炎主要依據風溫肺熱病的治法，總以清熱解毒、清肺化痰、宣肺通腑、益氣養陰等為法。

4 小結

總體而言，中醫治療卒中相關性肺炎具有較為廣闊的發展前景和切實肯定的療效，加強療效指標的研究與探索，可進一步加深中醫藥在治療 SAP 的認識。因此，通過深入了解中醫對卒中相關性肺炎的認識，充分利用中西醫兩大治療優勢，有望最大程度縮短患者患病時間，減少抗感染藥物的使用，改善患者預后。

參考文獻：

[1]Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et alNosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive care medicine[J].Stroke，2003，34（4）：975-981

[2]程立山，高朋杰，陳晶，等腦梗死后并發肺部感染對病情演變的影響中國實用神經疾病雜志201013（4）：39-401

[3]國家中醫藥管理局中醫病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，19942

[4]楊軍英痰熱清對腦梗死并發肺部感染患者的療效[J].中國實用神經疾病雜志，2013，16（17）：36-38

[5]楊暉，彭素娟，華光宣肺清痰飲治療老年重癥肺炎19例臨床觀察[J].中醫藥導報，2013，19（12）：20

[6]吳江瑩，劉曉新從肺脾論治卒中相關性肺炎的中醫臨床思路[J].天津中醫藥，2012，29（6）：559-561

[7]何淼，計高榮，沈曉紅，等扶正祛瘀化痰法治療急性缺血性腦卒中的療效及其對醫院獲得性肺炎的預防作用[J].上海中醫藥大學學報，2014，28（3）：20-22