自膨式金屬支架在梗阻性結腸癌切除術中的應用效果觀察

孫勝波，戰(zhàn)志勇，宮慶

(威海市立醫(yī)院，山東威海264200)

結腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，嚴重危害人類的健康，臨床表現(xiàn)多以排便習慣和大便性狀改變?yōu)橹鳎瑫r可出現(xiàn)腹痛、腹脹、乏力、貧血等癥狀，其中8%～29%的患者以腸梗阻癥狀就診[1]。梗阻性結腸癌因腸梗阻的存在，通常情況下是具有急癥手術指征的，為了盡快解除梗阻，降低吻合口瘺發(fā)生風險，外科醫(yī)師通常會在患者腹壁上行臨時或永久性結腸造口進行腸外造瘺，但這增加了發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風險，降低了患者生存質量，對其造成巨大的生理及心理創(chuàng)傷。目前，自膨式金屬支架(SEMS)在腸梗阻的治療中已有較多應用，SEMS如可作為梗阻性結腸癌的過渡性治療，將可明顯緩解梗阻癥狀，具有創(chuàng)傷小、可操作性強、降低造瘺風險等優(yōu)勢，并降低急癥手術帶來的巨大的手術創(chuàng)傷及風險。2014年8月～2017年8月，我們對梗阻性結腸癌患者行結腸癌切除術前應用SEMS改善腸梗阻，觀察對結腸癌切除術的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院胃腸外科收治的梗阻性結腸癌患者46例，其中男25例、女21例，平均年齡(54.7±6.9)歲。納入標準：有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止或減少排氣排便癥狀一種或一種以上；術前腹部X線片、CT等檢查證實為結腸占位(包括升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸)伴有近端腸管擴張表現(xiàn)；術前腸鏡病理、術中快速病理或術后病理證實結腸腺癌診斷；無遠處轉移；無腫瘤性消化道穿孔、活動性出血。排除標準：術前診斷為腸穿孔、腹腔膿腫、廣泛腹腔粘連；炎性、糞性或外壓性梗阻等非腫瘤性梗阻；合并嚴重基礎疾病；預后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)≥50%；無法耐受手術；SEMS無法置入、置入后再次梗阻或出現(xiàn)消化道穿孔需急癥手術；術后1個月內因各種原因死亡。根據(jù)術前是否采用SEMS，分為A組22例、B組24例。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。本研究均獲得患者知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 手術治療方法 所有患者入院后予以禁飲食、胃腸減壓、抗炎、改善貧血、營養(yǎng)支持、糾正電解質紊亂、維持酸堿平衡等治療。A組在術前先經纖維腸鏡在腫瘤梗阻部位置入SEMS，待腸梗阻緩解后限期行手術治療。常規(guī)纖維腸鏡檢查，鏡身通過腫瘤狹窄段后，在X線透視輔助下，經內鏡鉗道將導絲插入狹窄遠端，沿導絲插入造影管并注入泛影葡胺造影，觀察狹窄部位的形態(tài)及長度；根據(jù)狹窄情況選擇合適直徑的金屬支架，通過導絲將支架推進系統(tǒng)插入狹窄部，支架前端需超過梗阻近端2 cm以上，將支架中部放置狹窄處，在內鏡直視和X線透視下釋放支架，使支架自行膨脹。術后觀察排氣排便，予以抗感染、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)、維持水電解質平衡等治療。待消化道梗阻解除，電解質紊亂、酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等不利因素改善，經充分腸道準備后行限期手術治療，手術方式為開腹或腹腔鏡下結腸癌切除術(包括姑息性或根治性右半結腸切除、橫結腸切除、左半結腸切除、乙狀結腸切除以及聯(lián)合臟器切除)。B組經積極術前準備后，直接行開腹或腹腔鏡下結腸癌切除術(包括姑息性或根治性右半結腸切除、橫結腸切除、左半結腸切除、乙狀結腸切除以及聯(lián)合臟器切除)。

1.3 術中情況觀察 記錄手術時間、術中出血量。計算術中微創(chuàng)手術率、一期吻合率、根治性手術率，其中手術微創(chuàng)率指腹腔鏡下完成手術者占該組全部患者的比例；一期吻合率指一次性手術完成腫瘤切除及消化道吻合重建者占該組全部患者的比例；根治性手術率指完成根治性切除者占該組全部患者的比例。

1.4 術后情況觀察 記錄術后首次排氣排便時間、腹腔引流天數(shù)。評價術后2周內并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腹腔及消化道出血、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較 A組患者均成功置入SEMS，其中1例出現(xiàn)支架移位，但未再次出現(xiàn)梗阻。A組、B組手術時間分別為(118.5±27.5)、(148.6±38.9)min，術中出血量分別為(207.9±88.1)、(293.2±95.3)mL，A組手術時間、術中出血量均低于B組(P均<0.05)。A組微創(chuàng)手術率、一期吻合率、根治性手術率分別為90.9%(20/22)、81.8%(18/22)、95.5%(20/22)，B組分別為33.3%(8/24)、66.7%(16/24)、29.2%(7/24)，A組微創(chuàng)手術率、一期吻合率均高于B組(P均<0.05)，兩組根治性手術率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2兩組術后情況比較 A組、B組術后首次排氣排便時間分別為(3.37±1.25)、(4.38±1.82)d，腹腔引流時間分別為(5.83±2.17)、(8.11±2.36)d，A組術后首次排氣排便時間、腹腔引流時間均短于B組(P均<0.05)。A組術后消化道出血1例、切口感染1例、吻合口瘺0例、腸梗阻3例、肺部感染0例，B組分別為2、3、2、2、1例，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組(P均<0.05)。

3 討論

大腸癌發(fā)病率居所有癌癥的第3位，病死率居第4位[2]。大腸癌的癥狀多樣，其中腸梗阻為較為嚴重的臨床表現(xiàn)，70%發(fā)生于左半結腸。當梗阻發(fā)生后，腸腔內氣體、液體及部分固體內容物可導致腸管擴張。不同于小腸梗阻，大腸的順應性較差，加之回盲瓣的“抗反流”作用，結腸癌合并梗阻特別是高位梗阻容易形成閉袢效應，腸腔內壓力急劇增高，導致腸壁靜脈回流障礙，腸壁充血水腫進而導致動脈血運受阻，血栓形成，腸壁變薄，屏障功能受損，通透性增加，腸腔內細菌移位引起腹腔感染，腸壁潰瘍、穿孔，導致血容量下降、水電解質紊亂、酸堿失衡等全身改變。因此在對結腸癌并梗阻治療中解除梗阻為首要任務。在內鏡支架術開展前，大腸癌性梗阻多采用腸造瘺方案，其中Hartmann術是最常用的術式，但造瘺口會造成46%的患者焦慮，行動不便，甚至影響性生活[3]，對這部分患者生理和心理造成巨大壓力。而且惡性梗阻患者行急癥手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率達10%～36%，而病死率為10%～30%，5年生存率較擇期手術患者明顯下降[4]。因此使用非手術方法緩解腸梗阻，加強圍手術期準備后擇期行腫瘤切除、吻合，可以更大限度地降低手術風險。近年來，隨著醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療手段的多樣化，結腸SEMS在腸梗阻治療中的應用取得了良好的效果。

SEMS作為內鏡技術的延伸治療，作為擇期手術治療的過渡性治療或無法手術的姑息性治療，以解除梗阻、緩解病情為主要治療目的。1991年Dohmoto等[5]首次報道了金屬支架在梗阻性腸癌中的姑息性治療價值，此后越來越多的相關研究及報道發(fā)表[6～8]。SEMS可將急癥手術轉化為限期手術，進而降低手術風險。Khot等[9]對598例左半結腸癌性梗阻患者進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，SEMS置入技術成功(指支架放置、調整到位)率達92%，臨床成功(指技術成功標準后96 h內，不依賴內鏡或外科手段，腸梗阻緩解)率88%，而限期手術中95%完成一期吻合。本研究發(fā)現(xiàn)，A組手術時間、術中出血量均低于B組，提示梗阻解除及一般狀態(tài)的改善對于縮短手術時間，減少術中出血量有積極的意義；A組微創(chuàng)手術率、一期吻合率均高于B組，提示置入SEMS后限期手術可降低降低手術難度，提高一期吻合的安全性；而A組術后首次排氣排便時間、腹腔引流時間均短于B組，提示A組的腸道功能恢復較B組更快，且因手術創(chuàng)傷減小、營養(yǎng)狀況改善等因素，A組術后的腹腔引流量較B組明顯減少，拔除腹腔引流管的時間也較B組縮短。本研究發(fā)現(xiàn)，A組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，考慮經過SMES置入并進行狀態(tài)調整后限期手術的A組患者，其一般狀態(tài)、手術難度、手術時間等均較B組改善，從而使其術后并發(fā)癥發(fā)生率下降。

但SEMS技術本身可帶來相關風險。Sebastian等[10]曾回顧性分析54項研究中的1 198例大腸癌惡性梗阻患者應用SEMS的并發(fā)癥，主要包括穿孔、支架移位、再梗阻和支架相關死亡。隨著技術的革新，支架已由最初的塑料支架發(fā)展為SEMS，這種支架具有良好的生物組織相容性和解剖順應性，具有耐腐蝕、無毒性、回縮率低等特點。SEMS目前主要分為裸支架和覆膜支架兩種，覆膜支架有隔絕腫瘤組織，降低支架導致腫瘤細胞腔內脫落的概率，但其移位率卻高于裸支架，而且再梗阻的發(fā)生率也偏高。Park等[11]報道覆膜支架移位率達到21.1%，而裸支架移位率只有1.8%，但裸支架組因為腫瘤浸潤導致的并發(fā)癥發(fā)生率較覆膜支架組更高。在本研究中均采用覆膜支架且均成功置入，術中證實出現(xiàn)1例支架移位，但考慮經過支架膨脹支撐作用及藥物導瀉治療腫瘤狹窄段腸腔可通過部分稀便，因此未影響手術計劃。

2014年歐洲消化內鏡學會針對SEMS技術應用指南中指出，SEMS僅建議作為有癥狀的左半結腸癌性梗阻患者外科擇期手術的過渡性治療方法，不推薦為標準治療方法[12]。但有相當數(shù)量的可查閱國內外文獻表明，SEMS對于左半結腸以外的癌性梗阻患者亦取得良好的治療效果[7,10,11]。Saida等[13]報道84例大腸癌梗阻患者，其中40例采取急癥手術并一期腸吻合，44例放置過渡性支架后手術，前者切口感染率和吻合口瘺的發(fā)生率均要高于后者。本研究中也包括右半結腸、橫結腸、乙狀結腸等非左半結腸病例，均達到預期的治療效果，這表明SEMS可取得明確的短期獲益。

綜上所述，梗阻性結腸癌切除術前應用SEMS解除腸梗阻后，可提高微創(chuàng)手術率、一期吻合率，降低術后并發(fā)癥，值得臨床推廣。