臨床應用三焦理論治療功能性便秘經驗總結

王娜 安明偉 江先勝 李炳輝

（1江西中醫藥大學2016級碩士研究生 南昌 330004；2江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006；3江西中醫藥大學2017級碩士研究生 南昌 330004）

據調查研究顯示：功能性便秘的發病率超過27%，且逐年增高[1]。其是指排除因器質性病變引起的排便周期延長或周期不長但大便干結或糞質不硬卻排出困難，大便秘結，雖有便意但排便不暢的一種疾病，其多為大腸傳導失常所致。也許正因為它的普遍性，大家往往都見多不怪，容易忽略它的存在。長期便秘可嚴重影響日常生活，甚至危害身心健康。

隨著國家對中醫的保護及推廣，中醫治療越來越受到青睞，中醫乃國之精粹，講究整體觀和辨證論治，辨證選方成為治療該病的主要方向。三焦屬中醫特有名詞，對各臟器的協調功能都不容小覷，全身氣機通暢、水液代謝和五臟六腑生理功能的正常與否都與三焦息息相關，身為五臟六腑聯系的樞紐，三焦包含了便秘的所有發病部位，究其病因，最后都可追溯到三焦生理功能失調[2]。在談及三焦時，常與中醫特色——衛氣營血辨證、八綱辨證、臟腑辨證和六經辨證聯系起來，三焦辨證與之關系密切。

1 三焦理論與便秘的關系

《難經·三十一難》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”三焦具有：（1）主持諸氣。氣機升降出入的通道，可運行于全身，進而輸布于五臟六腑，發揮相應的功能[3]?！峨y經·三十八難》“謂六腑者，三焦為之一，為原氣之所使，諸氣之道路也?！痹瓪饽松顒拥脑瓌恿?，機體無時無刻不在進行著氣機升降出入的轉換，三焦通調全身氣機，氣在內則達經絡臟腑，在外則合成肌膚皮毛，只有機體的升降出入處于相對平衡的狀態，才可維持人體的正常生理功能。同理，大便的通暢調和，也有賴于氣機運行的通暢[4]。無論是何種原因引起的功能性便秘，最終都將導致氣機紊亂，波及腸胃，使大腸傳導受阻。（2）運行水液。水液運行的通道，其對水液代謝具有協調作用。《素問》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。若三焦運行水液受阻，則整個機體的水液代謝將受到影響，進而影響大腸的傳化糟粕功能。水分吸收是大腸的主要功能之一；研究表明大腸黏膜上皮中有多種水通道的亞型細胞，其與大腸液體的運輸有關；水通道在產生便秘中至關重要[5]。

2 從三焦各論論治功能性便秘

上焦是指包括心肺等在內的橫膈以上的部位。上焦主宣發和升散，即宣發衛氣，將飲食物的精氣在體內宣散以營養滋潤全身。故“上焦如霧”。中焦是指包括肝膽脾胃等在內的橫膈以下肚臍以上的部位，中焦具有將飲食物漚爛腐熟并將水谷精微轉輸至全身各處的功能，同時也是維持人體生命活動的氣血化生之地。故“中焦如漚”。下焦是指包括小腸、大腸、腎、膀胱等臍以下的部位，下焦的功能是將糟粕和尿液排出體外。

2.1 上焦如霧，宜宣 肺位于上焦，為“華蓋之臟、水上之源”。肺主氣，與大腸相表里，大腸傳導通暢有賴于肺的肅降功能，若氣不下行，則腑氣不通，糟粕將聚集體內難以排出；肺又具有通調水道的作用，將水液布散至皮膚、小腸、大腸等全身各處，從而調節大腸的潤燥，若水液不能下輸至大腸，則會大便秘結，排出困難。心也位于上焦，“心者，生之本，神之變也”。心臟主宰整個生命活動，與其余臟腑關系密切。凡事皆講究度，過度則會從量變發展到質變，憂慮過度在心則表于肺，思慮過多則表于脾，過怒則傷肝，過度驚恐則傷腎。心臟生理功能失調，繼而影響其他臟腑，最后導致三焦失調（三焦涵蓋了整個五臟六腑）[6]。另心與小腸相表里，小腸主液，水液不通則會引起腸燥便秘。故治療上焦當用“宣”。

2.2 中焦如漚，宜疏 脾胃位于中焦，有“氣血生化之源、后天之本”之稱。氣機升降之樞紐?！杜R證指南醫案》上說：“水谷精微的輸布有賴于脾主升，糟粕的傳化有賴于胃主降。若脾胃不和，則脾主升胃主降的功能失調，氣機阻塞，則會小腹滿，大便難。另，食物在胃和小腸內消化吸收，均依賴于脾的運化功能。《素問》：“脾主為胃行其津液者也……諸濕腫滿，皆屬于脾?！备沃魇栊?，可保持全身氣機疏通暢達，促進飲食消化、血液運行、津液輸布……若肝氣郁結，情志不暢，糟粕的傳導必受之影響。中焦當“疏”。

2.3 下焦如瀆，宜補 腎位于下焦，有“先天之本，封藏之官”之稱。另腎主水，主持和調節人體津液的代謝，對維持體內津液代謝平衡的作用功不可沒，若體內津液不足，則易致大便干結難排；若真火不足，則大腸不能被溫煦，腸道的傳化功能失去了原動力從而引起虛性便秘。若要腎的精氣能夠得到源源不斷地滋補，則有賴于脾胃轉化腐熟的水谷精微物質，而脾主升胃主降的功能必須借助于腎陽的溫煦。它們互為因果，互相影響，進而影響大便的排出?！毒霸廊珪つ[脹》曰：“水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水最畏土，故其制在脾[7]。下焦當“補”。

3 病案舉例

萬某，女，50歲，2017年12月5日初診。因“反復大便難解10余年”就診，癥見：患者一般情況可，大便干結，排出困難，2～3 d一行，小便清長，自汗，食欲不佳，睡眠尚可，舌質淡，苔薄白，脈細。腸鏡檢查未見明顯異常。根據臨床表現可辨證為脾腎陽虛型便秘，屬下焦病變，治療宜溫補脾腎，方選濟川煎加減（當歸 10 g、肉蓯蓉 10 g、牛膝 6 g、枳殼 3 g、升麻6 g、澤瀉6 g、甘草9 g）7劑，日1劑，水煎服。二診：服藥后，癥狀較前好轉，大便1～2 d一行，質軟。守原方12劑。三診：患者訴因近日親人去世，心情抑郁難舒，噯氣頻作，大便干或不干，排出困難，日一行，腹脹，納差，眠不佳，舌質紅，苔白，脈弦。此已轉變為肝郁氣滯型便秘，屬中焦病變，治療宜疏肝解郁、行氣通便，方選六磨湯加減（柴胡15 g、木香10 g、枳實 10 g、陳皮 10 g、甘草 12 g、沉香 3 g、烏藥 10 g、大黃 10 g、檳榔 10 g）。

4 討論

三焦為胸腹腔中最大的六腑之一，觀之無形，觸之無物，不同于其他五腑之有實之體，為臟腑內部和臟腑之間互相溝通所形成的一條虛擬的通道，與五臟沒有表里配合關系，故有“孤腑”之稱。涵蓋了整個消化道，包括口、咽、食道、胃、腸……三焦的上、中、下焦代表了人體從攝取到排泄的整個過程，第一階段是指人體從外界攝取食物，并轉化為水谷精微營養全身，猶如霧露（上焦如霧）；第二階段是攝取的食物在中焦腐熟化為維持人體生命所需的各種物質（中焦如漚）；第三階段是機體將利用后的廢棄物分別以糞便、尿液的形式排出體外，這有賴于下焦的泌別清濁（下焦如瀆）[8]。從產生便秘的病因出發，找到其發病場所，從而辨證論治。上焦多屬實證治法宜宣，中焦多屬虛實夾雜證宜疏，下焦多屬虛證宜補，三焦，大腸各司其職，便秘方可得愈。