腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展

陶蕾，李倫蘭，陳新華，李峰

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230032)

安全的血管通路是腫瘤患者治療的重要組成部分之一，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因能夠進(jìn)行床邊操作，使用時(shí)間較長(zhǎng)，可以用于化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素和血液制品的輸注及血液標(biāo)本的采集等，被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的靜脈治療中[1]。但在臨床實(shí)踐中，PICC也會(huì)引起相應(yīng)的并發(fā)癥，主要包括導(dǎo)管滲漏、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、靜脈血栓形成等[2]。其中，PICC相關(guān)性靜脈血栓形成被認(rèn)為是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅增加了非計(jì)劃拔管率，甚至可致肺栓塞的發(fā)生[3]，威脅患者生命。PICC相關(guān)性靜脈血栓的形成，顯著降低了患者的生存質(zhì)量，同時(shí)增加了額外的醫(yī)療費(fèi)用[4]。本文對(duì)腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的四大危險(xiǎn)因素，包括患者相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素、藥物相關(guān)因素和置管因素的相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為制訂導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓防護(hù)策略提供理論參考。

1 患者相關(guān)因素

1.1 基礎(chǔ)狀況 關(guān)于年齡、性別是否影響腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成，尚未形成統(tǒng)一定論。有研究認(rèn)為，年齡>60歲是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一[5]。另有研究顯示，女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于男性肺腺癌患者，女性且年齡>50歲的肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成的可能性更高[6]。而關(guān)晨陽(yáng)等[7]研究認(rèn)為，年齡和性別對(duì)其無(wú)影響。肥胖[8]、吸煙史等與靜脈血栓形成有關(guān)，這可能與BMI增加、血液黏稠度增高有關(guān)。故置管前需要對(duì)患者基本情況有所了解，充分考慮風(fēng)險(xiǎn)再進(jìn)行血管通路的選擇。

1.2 合并疾病 研究顯示，心房顫動(dòng)、動(dòng)脈粥樣硬化是PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與某些激活凝血和炎癥因子的生物刺激有關(guān)[9]。高血壓[10]、高血脂、糖尿病[11]等疾病均被認(rèn)為與PICC相關(guān)性靜脈血栓的形成有關(guān)。有研究表明，感染是PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的危險(xiǎn)因素[12]，PICC相關(guān)性血栓和PICC相關(guān)性感染互為影響，靜脈血栓可以成為感染的病灶，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)菌的聚集，而感染和炎癥反應(yīng)能激活血小板釋放凝血因子，進(jìn)而加速靜脈血栓的形成。

1.3 既往史 一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，靜脈血栓史是重要危險(xiǎn)因素[13]。在另一項(xiàng)研究中，將近1個(gè)月內(nèi)靜脈血栓史納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，驗(yàn)證效果較好[14]。Refaei等[15]認(rèn)為既往置管次數(shù)也會(huì)對(duì)靜脈血栓的形成產(chǎn)生影響，置管次數(shù)越多、風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，對(duì)于存在靜脈血栓史的患者，在進(jìn)行PICC置管操作前需要權(quán)衡利弊，同時(shí)做好高?；颊呦鄳?yīng)的預(yù)防工作。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 有多項(xiàng)研究顯示，生化指標(biāo)的改變?cè)谝欢ǔ潭壬峡深A(yù)測(cè)PICC靜脈血栓形成。原娜等[16]發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體、凝血酶原片段1+2、血栓調(diào)節(jié)蛋白水平與PICC相關(guān)性血栓形成呈正相關(guān)性。關(guān)于血小板計(jì)數(shù)的變化能否預(yù)測(cè)靜脈血栓的發(fā)生尚存在爭(zhēng)議，研究認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)的變化與靜脈血栓形成無(wú)關(guān)聯(lián)[6]；而另有研究認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)>200×109/L可作為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素[17]。此外，有研究證明凝血酶原時(shí)間(PT)的降低也可作為預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患者PT連續(xù)下降，并且低于正常參考范圍。

2 腫瘤相關(guān)因素

2.1 腫瘤類型 PICC相關(guān)性深靜脈血栓在腫瘤患者中尤為常見(jiàn)，這主要與腫瘤患者自身就是靜脈血栓高發(fā)人群有關(guān)。腫瘤患者的血栓基因突變，從而易形成靜脈血栓，靜脈血栓的腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是靜脈血栓患者的10倍，是沒(méi)有靜脈血栓的腫瘤患者的4倍[19]。而不同類型的腫瘤，其靜脈血栓發(fā)生率也有所差異，胰腺癌、胃癌、腦癌、肺癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤血栓風(fēng)險(xiǎn)更高；乳腺癌、前列腺癌血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低些。這在Kang等[20]的研究中得到了驗(yàn)證，進(jìn)行化療的乳腺癌PICC置管患者的靜脈血栓發(fā)病率為1.4%，這在腫瘤患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血栓當(dāng)中，發(fā)病率是最低的。每種類型腫瘤的分期是否都與導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成有關(guān)聯(lián)，有待于在更多人群中作進(jìn)一步研究。

2.2 腫瘤分期 腫瘤的分期對(duì)PICC相關(guān)性靜脈血栓形成有一定影響。在一項(xiàng)針對(duì)肺癌化療患者的回顧性隊(duì)列研究中，結(jié)果顯示腫瘤晚期是PICC相關(guān)性血栓形成的高危險(xiǎn)因素[21]。此外，也有研究表明，當(dāng)腫瘤分期為Ⅲ～Ⅳ期是肺癌合并PICC相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素[22]。當(dāng)患者處于腫瘤晚期時(shí)，一般狀況通常較為虛弱，活動(dòng)量明顯減少，這些均能促進(jìn)靜脈血栓的形成。

2.3 化療周期 化療是治療腫瘤的重要方法之一，化療周期的長(zhǎng)短與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成聯(lián)系密切。一項(xiàng)對(duì)放化療結(jié)合晚期腫瘤PICC患者的研究發(fā)現(xiàn)，化療42 d后的靜脈血栓發(fā)生率高于化療21 d后[4]。這與化療藥物刺激血管有關(guān)，隨著化療次數(shù)的增多，血管內(nèi)皮損傷的程度越嚴(yán)重，而放療則使血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)化，促使血栓性疾病形成。

3 藥物相關(guān)因素

藥物對(duì)腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的影響主要表現(xiàn)在強(qiáng)酸強(qiáng)堿性溶液、高滲性溶液、血液制品、細(xì)胞毒素類抗腫瘤藥物方面。輸注高滲透壓藥物嚴(yán)重刺激血管，損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)靜脈炎，繼而導(dǎo)致血栓形成[23]。依托泊苷等細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物對(duì)血管刺激作用明顯，使用這類藥物也可增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。為了患者治療的需要，在臨床使用這些藥物時(shí)，應(yīng)控制輸液滴速，做好患者觀察，盡量規(guī)避?chē)?yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。此外，研究顯示，抗血小板生成藥物和促紅細(xì)胞生成素的使用會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，盡管抗血小板藥物在特定環(huán)境下可以預(yù)防動(dòng)靜脈血栓的形成，然而對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓卻起不到作用[24]。

一項(xiàng)對(duì)比研究顯示，經(jīng)雙腔PICC導(dǎo)管輸注血制品時(shí)，其導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，而經(jīng)單腔導(dǎo)管輸注則沒(méi)有影響[25]。因?yàn)檠破返妮斪⑦^(guò)程中，PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率高達(dá)47%。關(guān)于經(jīng)PICC導(dǎo)管輸注血制品是否影響血栓形成的前瞻性研究，在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，有待于進(jìn)一步探究。

4 置管因素

4.1 操作因素 目前，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，通過(guò)上肢靜脈穿刺進(jìn)行PICC置管時(shí)，以穿刺貴要靜脈為首選，其次選擇肱靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。有研究認(rèn)為經(jīng)頭靜脈或肘正中靜脈穿刺，引起的導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成可能性增加[26]。這是由于頭靜脈的解剖結(jié)構(gòu)所致，頭靜脈從下往上的走行當(dāng)中，分支多且管徑變細(xì)，增加了導(dǎo)管與穿刺血管的摩擦。

一項(xiàng)關(guān)于PICC相關(guān)性靜脈血栓的巢氏病例對(duì)照研究指出，置管操作時(shí)長(zhǎng)大于2 h會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的穿刺增加了對(duì)血管的損傷程度有關(guān)[27]。經(jīng)左上肢靜脈穿刺到達(dá)上腔靜脈的距離相較于右側(cè)置管更長(zhǎng)，在導(dǎo)管走行的過(guò)程中，對(duì)血管內(nèi)皮損傷更為嚴(yán)重，故經(jīng)左側(cè)靜脈置管的靜脈血栓發(fā)生率要高于經(jīng)右側(cè)置管，提示臨床上PICC置管時(shí)可優(yōu)先考慮經(jīng)右上肢貴要靜脈進(jìn)行穿刺。

4.2 導(dǎo)管因素 導(dǎo)管因素是PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一，主要體現(xiàn)在導(dǎo)管管徑和材質(zhì)等方面。導(dǎo)管內(nèi)徑越大，對(duì)穿刺靜脈的內(nèi)皮損傷程度越大。同時(shí)，導(dǎo)管在血管內(nèi)的容積增加，使得血管內(nèi)血流速度減慢，進(jìn)而引起靜脈血栓形成。有研究認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)徑與血管內(nèi)徑比>0.34時(shí)，靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高[28]。另有研究指出,導(dǎo)管腔數(shù)的增多，PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]；此外，耐高壓導(dǎo)管與血栓風(fēng)險(xiǎn)增加密切聯(lián)系。故在置管前，可使用B超測(cè)量擬穿刺靜脈的直徑，選擇內(nèi)徑適宜的導(dǎo)管，盡量使得導(dǎo)管管徑與血管內(nèi)徑比<0.34，以在滿足治療需要的同時(shí)，保證患者安全。

有研究認(rèn)為，PICC導(dǎo)管尖端異位、穿刺點(diǎn)異常會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[7]。國(guó)外有研究表明，置管后的首次尖端異位，經(jīng)過(guò)調(diào)整至理想位置時(shí)，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加[29]。因此，保證初次置管時(shí)導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確性很重要。

綜上所述，患者相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素、藥物相關(guān)因素和置管因素等多方面的因素均可影響PICC相關(guān)性靜脈血栓形成。與非腫瘤患者相比，因?yàn)閻盒阅[瘤疾病特點(diǎn)，患者自身處于高凝狀態(tài)，體質(zhì)狀態(tài)弱，活動(dòng)量減少，血流速度減慢。加上放化療的進(jìn)行，刺激性藥物及高滲溶液性的輸注，其PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，在關(guān)于性別、輸注血液制品等方面尚存在爭(zhēng)議，此外，腫瘤患者留置PICC后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化及程度較少見(jiàn)報(bào)道，且缺乏具體的量化指標(biāo)，腫瘤類型、分期、治療方式與PICC相關(guān)性靜脈血栓形成之間的關(guān)系的前瞻性研究，也有待進(jìn)一步開(kāi)展。