腹腔鏡腎移植術1例報告

韓修武，趙永偉，張小東，朱緒輝，李彥生，張鵬，李濤，陳元浩，李高，善輝

(1首都醫科大學泌尿外科研究所 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京100020；2清華大學臨床醫學院；3泰安市中心醫院)

近年來，以腹腔鏡應用為標志的微創技術使泌尿外科的手術方式發生了革命性的變化。微創技術也促進了腎移植手術方式的變革。自世界第一例腎移植臨床探索[1]和第一例成功的臨床腎移植術[2]以來，國內外腎移植手術的主流術式一直是用開放的手術方法將腎靜脈端側吻合于髂外靜脈，腎動脈端側吻合于髂外動脈或端端吻合于髂內動脈，將輸尿管植于膀胱。直到2010年，隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展和完善，Rosdes等[3]成功地開展了國際上第一例腹腔鏡腎移植術，在腹腔鏡下完成了開放手術腎移植術的各個步驟。腹腔鏡腎移植術的優點是充分利用了腹腔鏡的放大作用及視野清晰、能精細操作的特性，使移植手術切口大小僅6～7 cm，還不到開放手術切口的1/2。但腹腔鏡腎移植術技術要求高，學習曲線長。近年國際上應用腹腔鏡開展腎移植的臨床研究報告越來越多，顯示腹腔鏡腎移植創傷小、恢復快，能達到與開放手術同樣的臨床移植效果[4～7]。但目前，我國尚未見開展臨床腹腔鏡腎移植術的文獻資料。我們在前期大量動物實驗的基礎上，于2017年9月20日成功開展了1例腹腔鏡腎移植術，手術效果滿意，隨訪6個月患者恢復良好，移植腎功能佳?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 受者女，60歲，因患慢性腎小球腎炎而致尿毒癥，行血液透析3年。有高血壓史，10年前因車禍行腹部探查術+脾切除術。受者BMI 32 kg/m2，血型A，群體反應性抗體(PRA)陰性，無腎移植手術禁忌證。供者為腦死亡供體，男，39歲，生前體健，無肝炎病史，BMI 28 kg/m2，血型A，供腎為左腎。供體常規病毒學檢查陰性，HLA配型方案錯配位點3個，淋巴病毒試驗2%。供腎熱缺血時間3 min。供腎動靜脈各1只。手術經醫院倫理委員會批準。

1.2 器官冷卻設備制備 我們自制了腹腔鏡腎移植術中應用的器官冷卻設備(在申請臨床實用型專利中)。該設備為雙層密閉塑料袋狀結構，可以包裹供腎，內置1個硅膠管和1個乳膠管以便冷卻液體出入，外面再以網袋包裹以限制其過度膨大。腎門處洞開一直徑約3 cm的小孔，使腎動、靜脈露出以便吻合。術中用0～4 ℃冰鹽水形成循環流動，達到恒定可靠的冷卻效果，維持腎體表溫度0～4 ℃。見彩插Ⅱ圖1。

1.3 手術方法 術前準備、術中用藥、麻醉方法均同開放腎移植術。術中患者仰臥墊臀，取原剖腹探查術傷口瘢痕的一部分(約7 cm)再切開，經腹腔外入路。4個Trocar置放位置見彩插Ⅱ圖2。在傷口的上端置1個13 mm Trocar，以便血管阻斷鉗及操作器械出入；傷口的下端置1個10 mm Trocar置放鏡體，另2個5 mm Trocar分別植于傷口的下端外側約5 cm及麥氏點附近以便操作器械出入。經切口手助將腹膜外腔建成，將血管游離充分后，將腎臟連帶冷卻設備一并置入右髂窩腹膜外腔。使腎的血管接近髂血管處，然后暫時封閉切口，將兩個冷卻設備的膠管從密閉的傷口引出，以便術中循環灌注冷水保持冷卻。氣腹壓力維持在12 mmHg。用2.8 mm的分離鉗，剪刀，針持器(杭州康基醫療器械有限公司生產)、5-0 prolene線，分別將腎靜脈與髂外靜脈端側吻合，腎動脈與髂外動脈端側吻合。術中我們應用“寂靜的持針器技術”(即使用持針器時不扣持針器扣齒，以避免扣合及松開扣齒的動作產生晃動損傷血管)[8,9]進行血管吻合。因供腎血管條件較好，腎靜脈和腎動脈均以外翻形式完成吻合。術中注水檢查無吻合口滲漏。開放血運后檢查腎色澤鮮紅，搏動良好，見彩插Ⅱ圖3～5。遂松開傷口縫線，打開傷口剪開冷卻袋，并將其完整取出。開放手術將輸尿管與膀胱以黏膜-黏膜吻合法植入膀胱，輸尿管內置雙J管一根作支架。然后用4-0可吸收腸線將膀胱漿肌層間斷縫合2針，形成隧道包埋吻合口。

2 結果

2.1 手術相關情況 供腎冷缺血時間5 h，手術時間3.5 h。靜脈吻合時間約53 min，動脈吻合時間約25 min。術中失血量約100 mL。開放血供后可見移植腎色鮮紅，充盈張力佳，腎動脈搏動良好，10 min時可見尿液產生。完成手術時，已產生淡黃色尿液700 mL。

2.2 術后及隨訪情況 術后第1天，受者尿量13 000 mL，肌酐由術前的300 μmol/L降至90 μmol/L。術后第2天，出現一過性低鈉血癥，經及時處理后恢復正常。無發熱、腎周積液、切口感染等并發癥。術后觀察14 d出院。術后1個月時復查，移植腎區無壓痛，傷口愈合良好，見彩插Ⅱ圖6。術后常規應用他克莫司、驍悉及潑尼松三聯免疫抑制劑方案，定期隨訪。術后隨訪6個月，肌酐穩定于50～100 μmol/L，多次B超檢查示移植腎血供豐富，動脈阻力指數0.58～0.67，腎皮、髓質及集合管系統未見異常。

3 討論

自從1933年開展第一例腎移植的臨床實驗，1955年成功開展世界第一例腎移植術[1,2]以來，開放手術將腎臟移植于髂窩的腎移植術式作為主流術式一直沿用至今。隨著醫學科技的進步，近年來國際上一些學者已開展了腹腔鏡進行腎移植的探索和研究[3～7]。Rosdes等[3]于2010年成功地開展了臨床上第一例腹腔鏡腎移植術。隨后Modi等[4]報道了4例腹腔鏡腎移植術的臨床經驗；目前腹腔鏡腎移植術已在其中心成為腎移植術的常規術式[5]。Modi等[7]開展了經陰道途經置入供腎的腹腔鏡腎移植術，避免了腹壁切口。本課題組曾進行了腹腔鏡腎移植術的動物實驗研究[8,9]，在國際上首次報道了豬原位腎移植術的可行性研究[8]，術中我們應用自制的腎臟冷卻裝備硅膠管籠(專利號zl2014 2 0820782.9)，進行了8例后腹腔鏡下豬腎原位移植動物實驗，3例獲得能支持生命的移植腎功能；術后第7天，它們的血肌酐分別為163、285、440 μmol/L[9]。本研究在總結前期動物實驗成功經驗的基礎上，進一步完善和改進了冷卻設置，均達到了成功完成國內首例腹腔鏡腎移植術的重要前提和條件。

傳統開放腎移植手術的切口，大部分在15～20 cm[10,11]，除皮膚、皮下組織外，肌肉的切開常也不可避免。這樣開放手術腎移植術畢竟會引起術后疼痛重，愈合時間長，容易導致傷口感染、出血等有關并發癥。腹腔鏡腎移植術只需要5～6 cm讓腎臟納入即可，而且可以不切斷肌層，可以選擇美容位置?？赡苄枰硗?～2個戳孔放置Trocar，但其創傷與開放手術相比仍是很小的。外科醫生完全可充分應用腹腔鏡的優勢，完成腎移植的血管吻合。腹腔鏡下的良好視野、腹腔鏡的放大作用以及腹腔鏡的可及性具有開放手術無可比擬的優點。應用腹腔鏡可以達到無張力下吻合血管，可以做到術中無擠壓供腎。本次腹腔鏡腎移植術中即僅用患者原剖腹探查手術切口的一部分完成，術后傷口愈合良好。

我們總結的“寂靜的持針器”技術和2.8 mm“迷你”腹腔鏡器械的應用，有助于完成精細優質的血管吻合[8,9]。與文獻報道不同，我們是術者面向受者頭側完成血管吻合的。這樣可以使血管吻合口盡量靠上，使移植腎動靜脈與髂外動靜脈成銳角吻合，有利于移植腎的血液供應。另外我們應用開放手術進行輸尿管膀胱吻合。因為用來將腎置入的6～7 cm的小切口已經存在，用此切口完成輸尿管膀胱吻合是足夠的，且膀胱可以適當牽拉以便吻合。因此我們認為，沒有必要必須在腹腔鏡下做輸尿管膀胱吻合。另一方面，及時終止氣腹壓可以減輕移植腎的缺血再灌注損傷，減少對移植腎的損害。

腹腔鏡腎移植術成功的關鍵不僅需要良好的腹腔鏡下血管吻合技術，還需要腹腔鏡腎移植術中供腎的可靠冷卻[12,13]。我們前期在動物實驗中設計并應用的術中腎臟冷卻裝備硅膠管籠(專利號zl2014 2 0820782.9)，可在術中維持腎表面溫度至(9±3)℃，可明顯減輕腎缺血再灌注損傷[8]。本研究中，我們進一步對冷卻設備進行了完善和改進，其優點是：①能夠獲得可靠的冷卻效果(可維持腎體表溫度0～4 ℃)；②使冷卻局限化，以避免大血管、消化道及盆腔臟器過冷而引起不良反應；③其網袋網線可用來鉗夾調整腎臟的位置以便血管吻合；④可以保護腎臟不受器械損傷；⑤緊裹供腎，占據空間??；⑥始終保持視野清晰。避免了其他文獻報道應用冰泥拱圍或冷鹽水澆洗供腎來冷卻，進而需反復抽吸鹽水導致空間塌陷、視野不清等缺點。目前，機器人輔助腹腔鏡腎移植術報道越來越多[10,12～14]。本研究中設計的冷卻設備應可用于機器人輔助腹腔鏡腎移植術。雖然機器人腹腔鏡更靈活、方便，血管吻合效果可靠，但成本很高，近年尚難普及。隨著3D腹腔鏡的應用和發展，即使機器人時代腹腔鏡腎移植術針對不同的患者人群，也必將發揮重要作用。

但目前，腹腔鏡腎移植術的應用也存在一些爭議。一些學者認為，既然手術要切開5～6 cm小口把供腎引入體內，那么再大一點切口即可完成開放腎移植手術，何必再用腹腔鏡？一些學者利用小切口腎移植[15]，但小切口有可能要求過度牽拉傷口，會導致切口淤血及損傷；小切口開放手術也使血管吻合不那么容易，還有可能牽拉腎臟，導致腎血管的撕傷。尤其對肥胖的患者，小切口腎移植更是不宜于采用。因此，腹腔鏡腎移植的優勢應該被充分的認識并加以推廣應用。

我們的初步研究顯示，腹腔鏡腎移植術的臨床應用是安全的，能夠取得與開放手術一樣的腎移植效果，且對機體損傷小，受者術后恢復快、痛苦輕、住院時間短、效價比更高。我們設計的冷卻設備是可靠有效、價廉實用的，有助于腹腔鏡腎移植術的低溫維持系統。