支架術后不能高枕無憂

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

身體鍛煉是一個方面，降壓、調脂、抗血小板治療是十分關鍵的。李某聽后深深認識到這是一次血的教訓，應當終身銘記。

放置支架后要警惕支架內再狹窄

冠狀動脈支架有兩種，一種是裸支架，另一種是藥物支架。裸支架放置后發生再狹窄的概率約20%甚至30%，為了防止支架再狹窄，采用抑制平滑肌細胞增生的藥物涂層支架預防支架內再狹窄的發生，盡管現在藥物支架從第一代到第二代得到了改善，但還有5%～10%再狹窄的發生率。其中又有10%的患者需要再次植入支架，造成患者一定經濟及心理上的負擔。在行血管重建術過程中或其后發生支架內再狹窄的主要原因包括內皮損傷或脫落、血管壁彈性纖維損傷或破裂、氧化應激、炎癥、凋亡、細胞因子和趨化因子釋放、循環中祖細胞的遷移及原血管壁固有細胞的轉型等。支架內再狹窄可看作是損傷內皮的過度自愈或者是對血管重建術所導致創傷的不良反應。它主要由兩方面引起：第一，內皮增生即血管內膜的增厚；第二，血管重構導致血管形狀的改變，從而導致病變部位血管彈性回縮、細胞外基質重塑及新生外膜形成。故冠心病患者支架置入術后要高度警惕支架內再狹窄的發生。

要重視對支架內再狹窄危險因素的控制

臨床上，高血壓、糖尿病、吸煙、高齡、高血脂是冠心病的重要危險因素。其與冠脈支架植入后發生再狹窄有一定的相關性。高血壓由于其對血管剪切力的作用，可以導致血管內皮的損傷，從而加劇血小板聚集、血管平滑肌細胞增殖，導致血管內膜增生，從而易發生支架內狹窄。很多學者認為糖尿病是支架再狹窄的獨立危險因素，其機制可能是胰島素抵抗致血管內皮功能不全，并加速血小板聚集，激活生長因子，促進平滑肌細胞和炎性細胞增殖造成血管內膜增生，導致支架內狹窄。此外，吸煙可引起血細胞聚集、黏性增加，動脈內皮細胞受損和血中高密度脂蛋白濃度降低，能夠誘發血栓形成，引起支架內再狹窄。有研究報道，從不吸煙的冠心病患者在支架植入術后再狹窄率明顯比吸煙患者低。上述這些危險因素都會在支架內再狹窄的環節中起到一定作用，所以支架術后要積極控制這些危險因素。

支架術后需謹記

①定期復查。冠心病從冠脈出現脂質條紋到粥樣斑塊形成直至斑塊不穩定、破裂，一般會經歷數年乃至十數年的發展，冠心病患者放置支架后，支架只能解決局部血管狹窄，由于把狹窄的血管開通，可以大大緩解心絞痛的發生，此時患者千萬不可以認為支架是萬能的，能夠根除冠心病，可以萬事大吉了，這是一種不切合實際的想法。因為支架沒有解決冠心病患者的根本問題，而且支架后再狹窄的發生需要時刻關注的問題。因此，定期隨訪是十分重要的。支架術后再狹窄的危險因素包括檢查血壓、心電圖、肝功能、腎功能、尿酸、血糖、血脂等。如果這些指標不能維持在正常水平，患者很可能會發生支架內再狹窄。原有高血壓、糖尿病、高脂血癥的患者，更要重視原發病的治療和定期檢查。

②按時用藥。冠心病患者植入支架后，由于支架本身也是一個外來的異物，所以會增大冠心病患者的血栓風險。雙聯抗血小板治療（DAPT），即阿司匹林和P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷）聯用是伴隨支架手術最重要的藥物，是接受經皮冠狀動脈成形術（PCI）的冠心病（CAD）患者的基礎治療。DAPT是減少包括支架內血栓形成在內的缺血事件的關鍵性藥物。氯吡格雷作為使用最廣泛的P2Y12受體抑制劑是唯一一個被FDA批準使用于穩定性冠心病PCI術后患者的P2Y12受體抑制劑。PCI術后患者的常規使用方法為：氯吡格雷負荷劑量為600mg，隨后以75mg每日一次作為維持劑量。研究顯示，急性冠脈綜合征（ACS）和PCI術后的患者使用DAPT 12個月可大大降低支架內血栓形成及再狹窄的發生率，明顯降低缺血事件的發生率。因此，支架術后患者一定要服用DAPT至少應為12個月。遵醫囑嚴格控制高血壓、糖尿病、高血脂、常規服用他汀類調脂藥，可明顯降低支架再狹窄率。

③抗血小板治療持續時間。臨床實驗證據和指南推薦均指出P2Y12受體抑制劑應該同低劑量阿司匹林聯用。如果ACS患者接受了PCI治療，不管使用了何種類型的支架，DAPT治療期至少應為12個月。不考慮臨床表現，所有使用了藥物涂層支架的患者應該至少接受12個月的DAPT治療。接受了金屬裸支架治療的穩定性CAD患者，至少應該使用DAPT 1個月，12個月最為理想。ACS患者接受了PCI治療后雙抗治療的保護作用是無可爭議的，但其持續時間一直是爭論的焦點。近些年來研究證實了延長雙抗治療能夠預防ACS患者的心血管事件發生率，而代價是出血并發癥增多，但是沒有過多的顱內出血或致命性大出血。因此認為當患者被確診為阻塞性冠狀動脈疾病（例如有自發性心梗病史及血管造影提示明顯冠脈病變的情況）且無出血禁忌癥時，延長雙抗治療是合理的。該觀點在最近的一項meta分析中得到證實，其結果發現1年以上的雙抗治療明顯減少了既往MI患者的心血管死亡、MI復發和卒中風險，同時也增加了大出血風險，但沒有增加致命性大出血或非心血管死亡事件。一項針對PEGASUS-TIMI 54試驗的最新分析發現，延長雙抗治療的最大獲益見于正在接受P2Y12抑制劑治療或終止P2Y12抑制劑治療≤30天的患者，而終止P2Y12抑制劑治療＞1年的患者無獲益。由此可見，延長DAPT療程的前提條件是評估患者的缺血和出血風險。2016年ACC和AHA根據最新的研究結果對雙聯抗血小板治療建議做出了重要更新，指出急性冠脈綜合征（ACS）患者在植入藥物涂層支架后至少進行12個月的雙抗治療。但是具備以下特征之一的患者推薦延長DAPT療程：支架血栓形成，再梗死，復雜冠狀動脈解剖，復雜介入術，嚴重的糖尿病，外周動脈疾病（PAD），非終末期慢性腎臟病（特別是III期）。無論心血管風險如何，存在以下情況的患者都不應該延長DAPT療程：既往有出血史或出血風險高（如，CRUSADE評分＞40），有TIA或卒中史，正在接受口服抗凝治療或長期服用非甾體類抗炎藥（NSAID），虛弱，惡性腫瘤，IV～V期慢性腎臟病。

④養成良好生活習慣。冠心病的危險因素是很多的，盡管一些因素是不可改變的如年齡、性別、遺傳因素，但有相當一些因索如高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、熬夜、吸煙等因素是可以改變的，積極對這些危險因素進行防治，減輕體重、戒煙、限酒、以清淡易消化、低熱量低脂肪、低膽固醇飲食為主。適當進行身體鍛煉養成良好的生活習慣能夠對病情的發展起到一定的遏制作用，也能夠有效防止支架術后再狹窄發生。

⑤積極樂觀。冠心病支架術后伴抑郁癥患者高達40%以上，重癥者占13%。尤其是屬于A型性格的冠心病患者，在支架術后更容易出現情緒不安、抑郁。而不良情緒又會引發冠脈痙攣缺血，久而久之也會促使支架再狹窄發生。所以醫生在跟患者交流時要注意疏導其不良情緒，此外患者及其家屬應該積極面對，保持樂觀情緒。要知道冠心病能夠真正得到長期改善還是有賴于醫患雙方共同的長期、系統性的疾病管理工作。堅信只要規律生活，謹遵醫囑、按時用藥，冠心病就會被控制。