軍隊醫(yī)院當前醫(yī)保管理難點問題探析

王炳南，楊　菲

當前，隨著我國醫(yī)療改革的深化和軍隊改革的推進，軍隊醫(yī)院內部運行機制與醫(yī)保改革要求之間的矛盾逐漸凸顯。醫(yī)保質量直接影響到軍隊醫(yī)院的生存和發(fā)展，醫(yī)保觀念亟待轉變，迫切需要針對醫(yī)保質量管理的內涵、難點等內容開展研究。認清新形勢下軍隊醫(yī)院改革醫(yī)保運行機制的矛盾癥結，旨在為構建醫(yī)保質量管理體系、創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，構建醫(yī)保患三方共贏的長效機制提供參考。

1　醫(yī)保環(huán)境不能適應改革要求

1.1雙重改革的挑戰(zhàn)軍隊改革使軍隊醫(yī)院工作重心由對外有償醫(yī)藥衛(wèi)生服務轉移到衛(wèi)勤保障能力建設上來，新一輪醫(yī)改政策制度的實施，軍隊醫(yī)院面臨運營格局和競爭環(huán)境的改變［1］，對外參與社會醫(yī)療保障服務將迎來新的壓力和挑戰(zhàn)。政府通過政策性補貼，彌補公立醫(yī)院的政策性虧損，軍隊醫(yī)院如果不能獲得政府的政策性補貼，將可能造成對外服務政策性虧損的局面。地方醫(yī)院增加編制，深化收入分配制度改革，增強了地方醫(yī)療機構的活力與競爭力［2］。推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，地方醫(yī)療人才流動更為靈活。而軍隊醫(yī)院醫(yī)療聘用人員工資低于地方同等規(guī)模醫(yī)院水平，晉升機制也不完善，發(fā)展空間較小［3］。軍隊醫(yī)院編制縮減，人力資源競爭處于劣勢，服務社會的補償政策尚未建立等諸多競爭環(huán)境的改變，意味著軍隊醫(yī)院將在新的醫(yī)療服務格局中無法吸引地方優(yōu)秀衛(wèi)生人才，不能與地方醫(yī)院在公平的環(huán)境中競爭，難以適應當地醫(yī)改政策和醫(yī)療市場。

1.2軍地政策不接軌國家醫(yī)改實施屬地化和全行業(yè)管理，在重大技術準入方面，未充分考慮軍隊醫(yī)院發(fā)展軍事醫(yī)學的特殊要求，對軍隊醫(yī)院前沿技術應用、醫(yī)學科技創(chuàng)新和特色學科發(fā)展造成較大的掣肘。納入地方醫(yī)療保險后，軍隊醫(yī)院既要履行為兵服務職責，又要積極為民服務，接受軍地衛(wèi)生主管部門機構的監(jiān)督檢查的雙重管理，對參保人員的管理要求與軍隊保障人員的管理要求存在著顯著不同，如何接受、執(zhí)行和落實軍地衛(wèi)生、醫(yī)保等多部門的政策法規(guī)、醫(yī)療質量、經濟核算等方面監(jiān)督和管理，都需要軍地主管部門積極協調，制定符合軍隊醫(yī)院實際的、可操作的指導意見。

1.3軍隊醫(yī)改有盲區(qū)國家新醫(yī)改《意見》和《方案》中均未專門涉及與地方公立醫(yī)院體制不同的軍隊醫(yī)院改革的條款，軍隊醫(yī)院參與國家公立醫(yī)院改革在制度設計上存在盲區(qū)，缺乏有針對性、指導性意見和文件。由于缺乏政策依據，在省市制定醫(yī)改落實方案和措施中，軍隊醫(yī)院沒有納入區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，在基本建設經費、設備購置經費、重點學科建設等方面得不到支持，在醫(yī)保份額、單病種費用核銷方面明顯低于地方同級別醫(yī)院，造成資源競爭不公平。軍隊醫(yī)院不能形成醫(yī)聯體，分級診療和雙向轉診渠道不通暢，患者來源受到限制［4］。分層有序的就醫(yī)模式將削弱軍隊醫(yī)院的病源，不僅患者來源減少，還將導致醫(yī)務人員工作的積極性及業(yè)務水平的下降［5］。

2　主管部門（保方）管理不夠科學

2.1醫(yī)保基金管理不合理為遏制醫(yī)療費用的過度增長，推行定點醫(yī)療機構社保統(tǒng)籌基金總額預付制改革，醫(yī)保費用管理難度增大。沒有有效發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療服務的供方引導制約作用，參保人員的權益也沒有得到最大保障。反而，實行總額控制醫(yī)保付費方式，醫(yī)保報銷額度用完后，超出的部分要醫(yī)院自行墊付，就會發(fā)生醫(yī)療費用惜用，或拒收醫(yī)保患者的現象；在出現結余時，就會發(fā)生過度醫(yī)療行為，醫(yī)療費用不節(jié)省。況且，醫(yī)保結構的醫(yī)保費用返還率普遍不高，醫(yī)保拒付及拖欠醫(yī)院醫(yī)保基金問題較為突出。醫(yī)保機構對醫(yī)院實行控制費用總額和控制人均次醫(yī)療費用，由于患者可以自主選擇定點醫(yī)院，醫(yī)保報銷政策也影響患者的選擇，醫(yī)院對參保患者的就診數量和費用總額無法控制，為此承擔了超支風險。

2.2醫(yī)療服務價格管理滯后我國《關于改革醫(yī)療服務價格管理意見》自2000年開始實施，然后分別于2001年、2007年以及2012年進行了修訂和再規(guī)范［6］。由于醫(yī)療服務價格管理體制緊跟不上醫(yī)療新項目、新技術發(fā)展及新項目收費申報批復滯后的原因，造成收費標準未能及時更新，醫(yī)院就不得不參照其他收費項目代收，且這類收費常常遭到拒付。這些前沿項目因無相關收費項目而又要考慮成本無奈進行收費的做法，既帶來了醫(yī)患矛盾及糾紛，也影響了高、新、尖技術的開展。醫(yī)院的診療流程既不能超醫(yī)療保險政策范圍，也不能超標準，對患者實施過多的診療項目，會遭到拒付，不但不能增加經濟收入，反而會虧損，不利于新業(yè)務和新技術水平的創(chuàng)新和發(fā)展。

2.3醫(yī)療保險協議欠公平醫(yī)療保險經辦機構作為行政管理部門，對醫(yī)療機構采用指令性的協議管理，一定程度上忽視了醫(yī)院的利益訴求。協議內容由醫(yī)療保險經辦單方面擬定，相關內容和要求沒有協商的余地。醫(yī)療機構為了獲得定點機構資格，只能被動接受協議內容。協議中部分條款缺乏公平性，考核標準不夠全面科學，沒有考慮軍隊醫(yī)院專科特色。軍隊醫(yī)院的傳統(tǒng)專科特色就是創(chuàng)（損）傷醫(yī)學、急救醫(yī)學、軍事醫(yī)學等，軍隊醫(yī)院現階段的發(fā)展理念“有所為，有所不為”，就是鞏固并提高專科特色、打造技術品牌。因此，地方醫(yī)保管理辦法能否結合軍隊醫(yī)院特點科學核定份額，能否把這些專科作為轉診定點機構等問題亟待體現。

2.4醫(yī)療保障對象多元化軍隊醫(yī)院融入地方基本醫(yī)療保障體系后，也伴隨有地方醫(yī)保患者搶占為部隊患者服務資源的情況，同病不同治，軍人如何優(yōu)先等問題，加上少數醫(yī)務人員對服務部隊聚焦不夠，主動熱心不足，發(fā)生了為部隊服務質量不高的現象［7］。由于軍隊醫(yī)院服務的對象既有地方的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合患者，也有軍隊傷病員及軍隊優(yōu)惠人員，若軍隊醫(yī)院簡單的執(zhí)行醫(yī)保管理政策，就無法服務好軍隊軍免傷病員，落實好“姓軍為兵”的宗旨；在軍隊家屬實施醫(yī)療優(yōu)惠過程中，單位對隨軍人員核準身份變化不及時，醫(yī)院審核隨軍家屬身份時缺乏有效的認證憑據，審核標準難以落實，獲得了享受軍隊優(yōu)惠醫(yī)療資格，擠占部隊為軍服務資源；同時由于各類醫(yī)療保障和保險間無交叉，還有雙重醫(yī)療保障的現象，造成軍隊醫(yī)療資源分配的不公平、不公正和損失浪費［8］。此外，因人才、技術等種種原因分級保障落實不到位，無法達到國家和軍隊醫(yī)療分級救治的原則要求，最終使軍隊醫(yī)院本級承受的壓力增大。

3　醫(yī)院（醫(yī)方）執(zhí)行規(guī)定不夠嚴密

3.1醫(yī)保定額費用難控制醫(yī)保定額是社保部門分配給定點醫(yī)院的全年醫(yī)療控費的目標。在社保基金總額控制大環(huán)境下，醫(yī)院對外醫(yī)療收入不隨醫(yī)院提供醫(yī)療服務量的增長而增長［9］。醫(yī)院“做大做強”的單一理念和運行機制已不能適應醫(yī)保支付制度改革形勢，醫(yī)院的趨利性行為導致過度醫(yī)療和推諉轉診，控制成本的行為造成就醫(yī)人群流失。定點醫(yī)院既有擔心年底醫(yī)保基金超出定額會遭到拒付的想法，又有擔心用不完定額來年會降低總額得顧慮，將醫(yī)保定額向各臨床科室二次拆分分包。科室要合理控制好每個月的定額，又要處理好醫(yī)療行為，將醫(yī)保的重點轉向將費用控制與合理治療有機結合，為參保患者提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務，才能滿足醫(yī)保支付對醫(yī)保質量的要求。但當前醫(yī)院在這方面明顯管理滯后，缺乏系統(tǒng)策劃，職能部門之間的越位和缺位并存，導致費用控制和合理治療的割裂［10］。

3.2監(jiān)督考評不完善目前，國內尚無成熟的醫(yī)保管理績效評價指標體系可供借鑒，醫(yī)保規(guī)范化管理在醫(yī)院運行機制、資金周轉、醫(yī)療質量、新技術開展、服務理念轉變上作用尚未得到充分展現。由于醫(yī)院追求經濟效益的原因，也有醫(yī)師采取防御性醫(yī)療行為以及滿足患者不合理要求而采取的不合理行為等原因［11］，醫(yī)院不合理檢查、不合理治療、不合理用藥及不合規(guī)收費等行為客觀存在。如無適應證檢查，多次重復檢查；升級用藥，超范圍用藥，超適應證用藥，超劑量、超療程用藥，輔助用藥聯合過多；使用貴重營養(yǎng)藥，藥占比例明顯偏高［12］；醫(yī)保患者診療知情同意權告知簽字不到位等等，時有發(fā)生。

3.3醫(yī)保全面政策難吃透地方醫(yī)院醫(yī)改有相關政策支持，軍隊醫(yī)院改革尚無明文要求，軍地醫(yī)院參與醫(yī)保如何統(tǒng)一和區(qū)分，醫(yī)務人員對此存在著不同程度的狹義理解。同時，由于不同地區(qū)、不同醫(yī)保種類實行不同的標準；不同級別的醫(yī)院、不同險種實行不同的起付標準和報銷比例；醫(yī)務人員日常工作非常繁忙，醫(yī)保政策學習普及不夠；對醫(yī)保政策理解程度不同等原因，使醫(yī)保政策人人完全知曉，全面掌握有點難。必須強調的是，醫(yī)師只有及時準確地掌握醫(yī)保政策，才能更好地服務患者，減少醫(yī)保管理部門費用拒付情況的發(fā)生。比如，某些不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的疾病如生育、矯形、酗酒、藥物中毒、有第三責任人的外傷、先天性疾病等，因政策掌握不當，進入醫(yī)保范疇，就會拒付。

3.4信息化軟件系統(tǒng)不共享軍隊醫(yī)院目前應用的信息系統(tǒng)為“軍衛(wèi)一號”信息系統(tǒng)，其中涉及軍隊國防軍事等需要保密的資料數據。軍隊特殊的保密要求，使其無法與地方醫(yī)保部門建立就醫(yī)聯網系統(tǒng)和信息共享系統(tǒng)，實現數據實時傳輸與共享。如何實現“軍衛(wèi)一號”信息體統(tǒng)與地方醫(yī)保信息系統(tǒng)接軌，并使得軍隊醫(yī)院相關保密信息不被泄露，這對信息建設工作、醫(yī)院保密工作等提出了更高要求。

4　參保人員（患方）要求不夠合理

4.1次均費用控制難有些患者缺乏對自身疾病診治的正確認識和醫(yī)療保險政策有關規(guī)定的要求，一味地要求醫(yī)務人員檢查要用高端的、藥品用名貴的、材料用進口的，方法用尖端的等“殺雞用牛刀”形式，甚至通過鉆醫(yī)保政策空子打擦邊球，給醫(yī)院合理控制費用帶來很大的壓力。若不能有效地控制醫(yī)療成本，不但會給國家和醫(yī)院勢必造成嚴重的虧損，也對患者本人帶來不必要的痛苦和損失。

4.2患者出院轉院難按照醫(yī)改規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源合理配置和使用，實施分級救治，轉診治療。由于醫(yī)保患者在住院期間使用的藥品和診療項目在醫(yī)保目錄內，費用主要由醫(yī)保支付，造成一些醫(yī)保患者不愿接受門診治療，如日間手術出院的部分醫(yī)保患者在自身在疾病達到出院標準后又找各種理由拒絕出院的現象。雖然醫(yī)保政策規(guī)定達到出院標準的醫(yī)保患者的后續(xù)治療費用按照自費收取，但易發(fā)生惡意欠費。與此同時，由于患者住院期間使用的藥品和診療項目大部分在醫(yī)保目錄內，產生的費用主要由統(tǒng)籌基金報銷，與基層醫(yī)院自付的費用差別不大，而且大醫(yī)院的醫(yī)療技術又比基層好，患者也不愿意轉院。

4.3選擇就醫(yī)流向盲從在醫(yī)療保險制度不斷健全完善的形勢下，患者選擇渠道還存在一些誤區(qū)。一是患者習慣于就醫(yī)流向的特點，樂意選擇綜合實力強的三甲醫(yī)院，“小病大醫(yī)”，導致大醫(yī)院“過度飽和”，出現違規(guī)行為。二是患者存在盲目就醫(yī)的行為，“有病亂投醫(yī)”，無論病情是否需要，都會要求“最好的醫(yī)療方法”。三是利益驅動及醫(yī)患關系倒置的原因，一些醫(yī)師一味滿足患者的不合理訴求，多檢查，多用藥，導致“過度醫(yī)療”。四是受網絡信息及各類廣告的宣傳誤導，患者不能分辨，誤入一些非正規(guī)醫(yī)院場所，上當受騙，遭受不必要的醫(yī)療消費。

5　共管監(jiān)督機制不夠順暢

5.1醫(yī)、保、患三方關系復雜為控制醫(yī)療費用的過快增長及“總額控制”的原則，醫(yī)保主管部門限制貴重藥品、高值耗材使用，限制患者選擇醫(yī)院的權利，而醫(yī)院和患者分別是實施這些措施的主體者，醫(yī)患容易發(fā)生矛盾與糾紛。由于醫(yī)保個人支付的比例提高，患者特別關注其醫(yī)療開支的合理性、必要性。同時，也有患者為達到報銷等個人利益，采取虛構病史甚至賄賂醫(yī)師進行騙保。醫(yī)院的醫(yī)保工作既要受到醫(yī)保機構嚴密監(jiān)控，又要做好對患者的政策說服，既要保證醫(yī)療質量，又要控制醫(yī)療費用。由于醫(yī)、保、患三方關系錯綜復雜，醫(yī)療保險質量管理體系不健全和不完善，協商共管監(jiān)督管理運行機制沒有進入良性運轉，醫(yī)保管理難度加大，醫(yī)療保險拒付現象時有發(fā)生。

5.2規(guī)模、編制與醫(yī)保不協調近年來，軍隊醫(yī)院在參與市場競爭中，造成了規(guī)模擴張較快，實際展開床位遠超編設床位、聘用人員大大超過軍隊人員的現象，“小馬拉大車”的矛盾問題凸顯。技術人才難以達到梯次配套，學科建設參差不齊等問題較為突出，引進、保留社會衛(wèi)生人才越來越難，有些學科已無法達到落實醫(yī)療護理常規(guī)規(guī)定的三級檢診等制度要求，甚至不能適應三級醫(yī)院學科設置和人力配備需求。軍隊醫(yī)院無醫(yī)保部門編制，運行中也缺乏既懂醫(yī)學、又懂經濟管理的復合型人才，醫(yī)保從業(yè)人員綜合素質遠不能適應現代醫(yī)保管理的需要。

5.3醫(yī)保政策宣教不到位在國家醫(yī)改政策的大背景下，各地各級不斷出臺新的醫(yī)保政策，新的醫(yī)保措施和規(guī)定在各縣區(qū)及企業(yè)單位都不統(tǒng)一，醫(yī)保政策難以及時宣傳到人。一是各地各級醫(yī)保機構對當地醫(yī)保政策向轄區(qū)患者宣傳、解釋不到位。二是醫(yī)務人員認識重視不夠，醫(yī)保服務工作不到位，或者是對醫(yī)保政策一知半解，不能準確答疑解惑。三是醫(yī)務人員懼怕投訴和醫(yī)療糾紛，對患者不合理要求不予制止。四是參保人員結構復雜，訴求愿望差異很大，了解醫(yī)保政策不多及遵守醫(yī)保要求的意識不強，需要教育引導和提高。

6　展望

軍隊醫(yī)院實施醫(yī)保管理工作是一項政策性、操作性很強的工作，也是一項各方面高度關注的工作。在嚴峻的形勢面前，醫(yī)院只有充分吃透相關的政策規(guī)定，通過社保機構給予政策支持、醫(yī)院做好內部管理及患者理解大力配合等三方協商共管監(jiān)督管理，才能化干戈為玉帛，更好地落實醫(yī)保政策，更好地為參保患者提供優(yōu)質高效的服務，贏得醫(yī)保患三方滿意的和諧局面。

軍隊醫(yī)院發(fā)展面臨雙重改革帶來的難得機遇和巨大挑戰(zhàn)，只有堅持人才興院、科技強院，實現醫(yī)院由數量規(guī)模型向質量效益型、投入驅動型向科技推動型轉變，才能抓住機遇，迎接挑戰(zhàn)，迎刃而上，適應國家醫(yī)改趨勢，適合軍隊改革特點，服從軍改大局要求，確保可持續(xù)發(fā)展。