新醫(yī)改后我院門診藥房藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型模式探討

陳 威，于西全

0 引言

自2015年7月1日起，福建省作為全國省級(jí)醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份之一開始在全省范圍內(nèi)實(shí)行藥品零差率銷售，通過取消藥品15%加成政策，并適當(dāng)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制由之前的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。2017年3月,李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中也指出關(guān)于全國公立醫(yī)院全部取消藥品加成的要求,這意味著我國將徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代,這也對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展提供新的機(jī)遇及挑戰(zhàn)。隨著目前醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨，醫(yī)院門診藥房藥學(xué)服務(wù)模式不僅要由原先的藥品供應(yīng)型向技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，還要結(jié)合信息化手段，對(duì)其進(jìn)行整改和優(yōu)化，才能迎接新醫(yī)改的浪潮。本文結(jié)合新醫(yī)改對(duì)我院門診藥房藥學(xué)服務(wù)提出的具體要求，闡述現(xiàn)行藥學(xué)服務(wù)存在的問題，并提出相關(guān)建議，以期為門診藥房創(chuàng)建新型藥學(xué)服務(wù)模式提供參考。

1 藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型的必要性

1.1 新醫(yī)改的要求 隨著我國“以藥補(bǔ)醫(yī)”時(shí)代的終結(jié)，醫(yī)院的藥學(xué)部門也從原先的利潤部門變?yōu)槌杀静块T，醫(yī)院藥學(xué)人員的地位和發(fā)展面臨巨大威脅。藥學(xué)服務(wù)若只局限于傳統(tǒng)的保障藥品質(zhì)量與供應(yīng)，顯然無法跟上新醫(yī)改時(shí)代的步伐。新醫(yī)改要求醫(yī)院藥師藥學(xué)服務(wù)理念由“以藥為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹⒁院侠碛盟帪楹诵摹保瑫r(shí)也指出要落實(shí)藥事服務(wù)費(fèi)，將隱含在藥品加成中的藥師技術(shù)價(jià)值剝離出來，使藥師技術(shù)價(jià)值得到具體的體現(xiàn)[1]。藥事服務(wù)費(fèi)的收取有利于提高藥師工作的積極性，重新樹立職業(yè)自信，增強(qiáng)自身的社會(huì)使命感和價(jià)值歸屬感。因此，醫(yī)院藥師轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式刻不容緩。

1.2 時(shí)代變革的需要 隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的到來以及大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”成為一個(gè)時(shí)代熱詞勢必會(huì)替代傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)。謝誠等[2]研究發(fā)現(xiàn)，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)提供藥物咨詢的一種全新的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式以其新穎、互動(dòng)的形式得到廣大咨詢者的一致好評(píng)。陸陽等[3]研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)，利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)慢病患者用藥情況進(jìn)行管理可有效提高患者用藥知識(shí)掌握度和用藥依從性。由此可見，大數(shù)據(jù)時(shí)代下，合理利用信息技術(shù)為患者提供藥學(xué)服務(wù)，以其便捷、時(shí)尚、提高患者滿意度和用藥依從性等優(yōu)點(diǎn)值得在醫(yī)院藥房進(jìn)行推廣。

1.3 患者用藥的需求 隨著人民生活水平的提高以及合理用藥意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)需求也在不斷增高。李志存等[4]研究發(fā)現(xiàn)，患者用藥依從性與其年齡、性別、學(xué)歷之間無較大關(guān)系，而與藥學(xué)服務(wù)模式密切相關(guān)，患者用藥依從性的提高有賴于藥學(xué)服務(wù)模式的優(yōu)化。因此，全面提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)建新型藥學(xué)服務(wù)模式勢在必行。

2 轉(zhuǎn)型后適用于門診藥房的藥學(xué)服務(wù)新模式探討

2.1 制度建設(shè)方面 新醫(yī)改的目的是切實(shí)解決近年來老百姓不斷反映的“看病難、看病貴”問題，而造成看病難、看病貴的主要原因是藥價(jià)虛高。為控制藥品費(fèi)用不合理增長，醫(yī)院應(yīng)逐步完善處方點(diǎn)評(píng)制度，建立處方監(jiān)督機(jī)制。目前我院門診藥房處方點(diǎn)評(píng)工作主要針對(duì)的是格式不規(guī)范、用法用量不合理的處方。而在目前藥品零差率政策的背景下，藥師還應(yīng)從處方金額角度分析是否有無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥、“大處方”及輔助用藥濫用現(xiàn)象。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期在全院公示，對(duì)于不合理用藥的處方醫(yī)師實(shí)施一定的經(jīng)濟(jì)扣罰。同時(shí)應(yīng)制定藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警制度，每月對(duì)全院藥品使用金額排前30名的進(jìn)行排名統(tǒng)計(jì)，分析其用藥合理性，合理控制藥占比，杜絕大處方的出現(xiàn)，以規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新醫(yī)改還要求醫(yī)院對(duì)藥學(xué)發(fā)展從關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，控制不合理用藥。而控制醫(yī)院不合理用藥則有賴于處方審核制度的建設(shè)與落實(shí)。根據(jù)新醫(yī)改要求，新形勢下藥師的工作應(yīng)“以患者為中心，促進(jìn)合理用藥為前提”，窗口調(diào)劑藥師除將正確的藥品發(fā)給患者外，還應(yīng)保證藥品的正確使用。因此，為提升醫(yī)院合理用藥水平，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作合理規(guī)范化，我院門診藥房還制定了藥品調(diào)配制度、用藥交待制度，使得各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)有章可循、有規(guī)可依。

2.2 信息化建設(shè)方面

2.2.1 加裝合理用藥監(jiān)測軟件，推進(jìn)處方審核智能化 目前，我院門診處方由門診藥師人工審核，藥師知識(shí)、能力、工作經(jīng)驗(yàn)、門診人流量等因素均可影響審方效率及準(zhǔn)確性。因此，為保證處方審核的正確性及患者用藥安全性，建議醫(yī)院充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，盡快安裝信息化軟件，同時(shí)可借鑒北京朝陽醫(yī)院2017年全面施行的“處方前置審核”模式，利用大數(shù)據(jù)信息化手段，將軟件審方與人工審方有機(jī)結(jié)合，采用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)和藥師工作站相結(jié)合的審方模式，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，同時(shí)保障患者用藥安全。醫(yī)生工作站安裝合理用藥監(jiān)測軟件，可杜絕常規(guī)用藥錯(cuò)誤，如劑量偏大、給藥途徑不當(dāng)?shù)取６龅接盟幤贩N數(shù)超過5種，跨科室重復(fù)用藥，病情所需而超說明書用藥這些軟件無法判斷其合理性的處方將轉(zhuǎn)至門診的審方藥師進(jìn)一步審核。藥師工作站接受電子處方信息后，根據(jù)患者基本情況及各項(xiàng)生理指標(biāo)進(jìn)行審核，藥師視其情況請(qǐng)?jiān)幏结t(yī)師修改或者簽字確認(rèn)。對(duì)于不同科室的給藥情況是否合理，不同藥物之間有無相互作用經(jīng)常是臨床醫(yī)師易忽略的問題。這時(shí)藥師就應(yīng)發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢，對(duì)于有不良反應(yīng)和藥物相互作用或重復(fù)給藥的處方應(yīng)及時(shí)干預(yù)制止，切實(shí)保證患者合理用藥。經(jīng)過醫(yī)生、藥師及系統(tǒng)軟件層層把關(guān)后的處方才能打印并交予患者，讓其繳費(fèi)后到藥房取藥。整個(gè)過程可節(jié)省患者就醫(yī)時(shí)間，有效避免因患者往返于醫(yī)生與藥房之間而引發(fā)的藥患糾紛。同時(shí)也可從源頭遏制不合理用藥的現(xiàn)象，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥水平。目前，由我院打造的全省首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已正式開通上線運(yùn)行，患者可通過電腦在家中與醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻問診，相信在不久的將來，醫(yī)院會(huì)試行電子處方，在合理用藥軟件和審方藥師的雙重審核之下，醫(yī)院處方的不合理率將趨于零，最大程度地保障患者用藥安全。未來醫(yī)生在線開出合格的電子處方后，可通過物流系統(tǒng)將藥品快遞配送至家中，患者足不出戶即可完成整個(gè)就醫(yī)流程。網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)的模式可節(jié)省大量人工成本，同時(shí)也可有效緩解民眾看病難的問題。

2.2.2 開通藥學(xué)科微信公眾號(hào)，開展遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù) 目前我院門診藥房共設(shè)10個(gè)發(fā)藥窗口，日均門診量為3 500人次左右，每位窗口藥師平均每天將面對(duì)300多位患者，藥師對(duì)每位患者的藥學(xué)服務(wù)時(shí)間不超過30 s，在如此短暫的時(shí)間內(nèi)想給每一位患者進(jìn)行詳細(xì)的用藥指導(dǎo)是不可能的，患者也無法享受優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。藥師多以最簡短的語言對(duì)其進(jìn)行用藥交待，部分患者未聽清、不重視或者對(duì)藥師的口頭交待印象不深，其用藥依從性可見一斑。當(dāng)患者回到家中，出現(xiàn)用藥問題時(shí)，很難與藥師進(jìn)行咨詢。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來,微信公眾平臺(tái)作為一種新型醫(yī)療服務(wù)模式正走進(jìn)廣大患者的視野之中。依托微信平臺(tái)開展藥學(xué)服務(wù)順應(yīng)時(shí)代潮流，同時(shí)也迎合新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的要求。肖秘蘇等[5]的一項(xiàng)調(diào)查問卷結(jié)果顯示，98.98%的用戶認(rèn)為，醫(yī)院藥劑科有必要建設(shè)微信平臺(tái)。為此，可建議醫(yī)院藥學(xué)科參考其他醫(yī)院有益經(jīng)驗(yàn)，申請(qǐng)注冊(cè)藥學(xué)科微信公眾號(hào)，開通微信公眾平臺(tái)，以視頻、語音、文字、圖像等多種形式傳播藥學(xué)資訊，為公眾普及藥學(xué)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員藥學(xué)素養(yǎng)的提升，微信發(fā)布的內(nèi)容應(yīng)貼近患者生活并滿足其實(shí)際需求，這樣才能吸引更多的微信用戶。如經(jīng)常有患者對(duì)于吸入劑的使用方法表示茫然不知所措,在關(guān)注了藥學(xué)科微信后，即可點(diǎn)擊公眾號(hào)界面中用藥教育模塊中氣霧劑用藥指導(dǎo)的選項(xiàng)，通過反復(fù)觀看短片中人物的演示動(dòng)作，就能正確掌握其使用方法。微信公眾號(hào)界面還可添加微信互動(dòng)功能，為患者提供用藥咨詢?cè)诰€服務(wù)，回答患者用藥過程中遇到的問題，進(jìn)一步提高患者用藥依從性。為吸引更多用戶關(guān)注我科微信公眾號(hào)，建議在藥房窗口或墻壁等顯眼位置黏貼微信二維碼，讓患者通過掃描微信二維碼或搜索微信公眾號(hào)方式即可。患者關(guān)注后，可隨時(shí)發(fā)送藥物咨詢信息，微信后臺(tái)藥師在線讀取患者留言，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，必要時(shí)對(duì)其用藥情況進(jìn)行線上跟蹤隨訪，從而真正體現(xiàn)“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)理念。藥師與患者通過微信平臺(tái)在線交流，打破傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)所受的時(shí)空限制，其方便、快捷、實(shí)用性，勢必會(huì)成為未來藥患溝通的新模式。

2.3 慢病用藥管理方面

2.3.1 開設(shè)慢病用藥咨詢門診，為特殊人群患者提供更人性化的用藥指導(dǎo) 我院門診藥房專門開設(shè)慢病用藥咨詢室，主要由臨床藥師及有經(jīng)驗(yàn)的藥學(xué)專家坐診。用藥咨詢室主要針對(duì)慢性病患者，可彌補(bǔ)發(fā)藥窗口藥師因忙碌而無暇提供的藥學(xué)服務(wù)，同時(shí)也可有效保護(hù)患者隱私，拉近彼此的距離，讓患者充分感受到醫(yī)院人性化的藥學(xué)服務(wù)。藥師通過與患者面對(duì)面交談，可了解患者病史及服藥情況，并結(jié)合自身專業(yè)知識(shí)，給予患者合理的用藥指導(dǎo)，提高患者用藥依從性。同時(shí)藥師可從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，為患者篩選出成本最少、療效最佳的用藥方案，提高藥物治療的經(jīng)濟(jì)性，控制藥品費(fèi)用，這也是新醫(yī)改所提倡的。藥師在與患者交談時(shí)，應(yīng)充分尊重患者，對(duì)患者親切熱情，避免使用專業(yè)術(shù)語，這樣藥患溝通才可持續(xù)有效進(jìn)行[6]。藥患溝通也是一項(xiàng)技術(shù)活，對(duì)藥師的專業(yè)知識(shí)、心理素質(zhì)、人際交往能力及應(yīng)變能力都提出了很高的要求，這也從側(cè)面促使藥師團(tuán)隊(duì)全面提升綜合素質(zhì)，以達(dá)到新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院藥學(xué)工作提出的基本要求。

2.3.2 試行家庭藥師簽約制度，針對(duì)慢病患者進(jìn)行用藥跟蹤隨訪 醫(yī)院藥師對(duì)患者可開展用藥咨詢、用藥教育、用藥交代等藥學(xué)服務(wù)，而當(dāng)患者離開醫(yī)院后，其合理用藥情況、用藥依從性及用藥效果無從得知。伴隨著新醫(yī)改中“家庭醫(yī)生”簽約制度的產(chǎn)生，醫(yī)院可考慮試行家庭藥師制度，讓部分醫(yī)院藥師走出藥房，走進(jìn)社區(qū)，主動(dòng)為患者提供上門服務(wù)。藥師可為患者進(jìn)行用藥教育與指導(dǎo)，特別是多種藥物的使用問題，記錄患者用藥情況及用藥感受，制作門診患者藥歷。藥師還可通過儀器測量患者生理指標(biāo)，以便評(píng)估患者療效，并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。家庭藥師制度的施行可有效減少藥物濫用，提高患者用藥依從性，促進(jìn)患者合理用藥水平，并可減少慢性病患者并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 人員管理方面

2.4.1 增強(qiáng)藥學(xué)人員綜合素質(zhì)，提供更細(xì)化的用藥交代服務(wù) 長久以來，我國“重醫(yī)輕藥”的思想觀念在人們腦海中根深蒂固，藥學(xué)教育課程設(shè)置與臨床用藥的需求相差甚遠(yuǎn)，而且醫(yī)院調(diào)劑部門人員分布也普遍存在著學(xué)歷低、職稱低的現(xiàn)象，較難勝任新形勢下的藥學(xué)工作[7]。為適應(yīng)新醫(yī)改方案對(duì)藥師提出的要求，醫(yī)院調(diào)劑藥師就必須不斷加強(qiáng)自身專業(yè)實(shí)踐能力，同時(shí)可借助醫(yī)院藥品信息網(wǎng)及藥學(xué)雜志更新自己的知識(shí)，掌握最新的藥學(xué)動(dòng)態(tài)，提高藥學(xué)服務(wù)能力，充分體現(xiàn)自身專業(yè)價(jià)值。科室可定期組織員工進(jìn)行業(yè)務(wù)考核,并邀請(qǐng)國內(nèi)專家進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣講,提升藥師的藥學(xué)專業(yè)水平。同時(shí)鼓勵(lì)有條件的藥師下臨床科室學(xué)習(xí)，詳細(xì)了解患者用藥全過程，不僅能補(bǔ)充自身臨床專業(yè)知識(shí)，同時(shí)可提高藥學(xué)服務(wù)水平，能有效回答患者用藥咨詢中涉及臨床方面的問題。

2.4.2 實(shí)行工作量化考核及服務(wù)質(zhì)量績效管理，提高藥學(xué)人員服務(wù)積極性 新醫(yī)改要求醫(yī)院藥師從藥學(xué)服務(wù)內(nèi)涵入手，在提升服務(wù)方面做到更加深入，從而要得到各方的認(rèn)可，必須以“患者的滿意度評(píng)價(jià)及需求度作為績效考核的最終指標(biāo)”。目前我院門診藥師績效工資只與藥師調(diào)劑的處方數(shù)量有關(guān)，多勞多得，少勞少得[8]。因此，在追求數(shù)量的情況下，難以保證藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，致使部分藥師服務(wù)意識(shí)淡薄，語氣較生硬，不太愿意與患者多交流，更多的只是機(jī)械式的發(fā)藥，應(yīng)付性地讓患者查看用藥清單或者藥品說明書。如有些藥品由于其劑型的特殊性需要交待其服藥方式，有些抗生素需與活菌間隔2 h服用等，這些都有必要向患者特別交待。為提高藥學(xué)服務(wù)水平，可定期開展窗口滿意度問卷調(diào)查，讓患者根據(jù)藥師服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，將評(píng)價(jià)結(jié)果作為藥師的工作質(zhì)量并納入績效考評(píng)，構(gòu)建一套全面客觀的績效考核體系，以全面提高藥師工作積極性，提升藥師在患者心目中的形象，并提高患者對(duì)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的滿意度。

3 結(jié)語

目前，全國人大已將藥師法列入立法計(jì)劃，衛(wèi)計(jì)委已起草《藥師法》草案，并廣泛征求意見，有關(guān)部門也正在加快推進(jìn)藥師法立法進(jìn)程；央視頻道近期也播出4集《藥案尋蹤》紀(jì)錄片，通過幾起用藥差錯(cuò)而引發(fā)悲劇的案例，形象地說明了藥師在臨床合理用藥方面不可或缺的作用，同時(shí)也喚起了社會(huì)大眾對(duì)藥師工作的關(guān)注度。種種跡象表明,國家已開始重視藥師的工作，對(duì)醫(yī)院藥師的藥學(xué)服務(wù)將提供新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。醫(yī)院藥師應(yīng)以新醫(yī)改為契機(jī)，從思想上轉(zhuǎn)變，行動(dòng)上落實(shí)，不斷加強(qiáng)自身專業(yè)素質(zhì)，端正服務(wù)態(tài)度，提升藥學(xué)服務(wù)水平，從單純處方調(diào)劑的角色轉(zhuǎn)換成保障患者用藥安全及承擔(dān)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的角色，切實(shí)保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)。

總之，全面優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)模式任重而道遠(yuǎn)，需要醫(yī)院、藥師、患者三者之間互相協(xié)作配合，并適當(dāng)加入信息化元素，努力構(gòu)建新型藥學(xué)服務(wù)模式，以更好地適應(yīng)新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的要求。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉洪玲,王輝明,何惠姍,等.深化醫(yī)改背景下醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展與藥師工作模式探討[J].中國藥學(xué)雜志,2015,50(20):1836-1840.

[2] 謝誠,顧繼紅,鄭曉嫻,等.以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)提供藥物咨詢服務(wù)的實(shí)踐與探討[J].抗感染藥學(xué),2011,8(1):53-56.

[3] 陸陽,陳碧環(huán),陳燕,等.利用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)社區(qū)慢性病患者的用藥管理效果[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2017,12(3):159-161.

[4] 李志存,秦又發(fā).不同藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)患者用藥依從性的影響[J].抗感染藥學(xué),2015,12(3):409-411.

[5] 肖秘蘇,張劍萍,郭澄,等.我院“六院藥師”微信平臺(tái)的初步建立與實(shí)踐[J].中國藥房,2017,28(7):998-1002.

[6] 翁文欽,于西全.門診藥師與患者溝通的必要性和重要性[J].中國藥業(yè),2012,21(10):69.

[7] 林小虹,廖靖萍,于西全.“新醫(yī)改”要求下我院門診藥房審方藥師藥學(xué)服務(wù)存在的問題與對(duì)策[J].中國藥房,2016,27(31):4333-4335.

[8] 高燕文,廖靖萍,于西全.醫(yī)院門診藥房績效管理實(shí)踐與體會(huì)[J].中國藥業(yè),2015,24(14):89-91.