仇成華

(東南大學附屬鹽城醫院 手術室, 江蘇 鹽城, 224000)

相對于傳統的開放手術，胸腔鏡下行心臟疾病手術具有創傷小、恢復快，住院時間短等特點[1]。本院于2016年7月—2018年2月開展胸腔鏡體外循環下心臟手術26例，現將手術護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共26例，男15名，女11名，年齡21～75歲，平均年齡(43.0±8.0)歲。其中房、室缺9例; 二、三尖瓣成型各5例; 二尖瓣置換7例。體外循環時間65～105 min, 平均時間(80.0±10.0) min, 主動脈阻斷時間15～86 min, 平均時間(35.0±10.0) min。術前心功能Ⅱ～Ⅲ級，患者無其他慢性疾病，無胸腔粘連及其他合并癥。

1.2 手術方式

患者采用靜脈復合麻醉，左側雙腔氣管插管機械通氣; 橈動脈穿刺置管行有創血壓監測，右鎖骨下靜脈穿刺監測靜脈壓，經皮穿刺右頸內靜脈置管作為上腔靜脈引流。右胸作3個1～2 cm切口，置入操作鉗、鏡頭等，并在右膈神經的上方切開心包，探查。肝素化后，右側腹股溝處股動靜脈插管建立體外循環。于右上肺靜脈入口處縫荷包，插左心房引流管，于升主動脈根部縫荷包。開始體外循環后，套帶法阻斷上下腔靜脈。將灌注針插入升主動脈，主動脈阻斷鉗經第二孔阻閉升主動脈。心臟停跳后，行房室缺修補，二尖瓣置換，二、三尖瓣成型等手術，復溫，復跳，拔除體外循環各管道，止血，留置縱隔、胸腔引流管，關胸。

2 結 果

胸腔鏡體外循環下行心臟手術的26例患者，術中手術順利，術后傷口愈合良好，無感染、出血等并發癥的發生，全部康復出院。

3 手術配合

3.1 術前配合

3.1.1 術前訪視: 術前1 d巡回護士訪視患者。由于胸腔鏡體外心臟手術是近年來新開展的手術，患者及家屬對手術不了解，擔心手術能否成功，存在緊張、疑慮心理。所以術前充分評估患者需求，將患者的需求傳達給外科治療團隊。針對其心理問題與患者及家屬溝通，采用微電影和PTT及圖片形式簡要講解手術經過，介紹成功病例，以消除患者的疑慮，增強自信心。簡單敘述術前患者的準備工作(如術前禁食禁飲，術晨換清潔患者服，禁止攜帶金屬物品及義齒)及手術室入室環境等，獲取患者的信任，使其積極配合手術治療，讓患者在最佳的心態下接受手術，確保最佳的手術治療效果。

3.1.2 人員準備: 選擇具有豐富的開胸心臟手術配合和腔鏡手術的經驗，并且對病情變化有快速反應配合能力的護理人員擔任手術配合。洗手護士要熟練掌握腔鏡下微創心臟手術步驟和相應的手術器械性能，具有良好的應急能力; 巡回護士要熟練掌握手術步驟、腔鏡儀器設備的使用及應急處理措施，具有忙而不亂、沉著應對的心理素質。手術室護士要具有操作規范、專業的手術培訓及良好的團隊配合精神。

3.1.3 物品準備: ① 儀器設備: 胸腔鏡系統、自體血回收機、電刀、氬氣刀、變溫毯、除顫儀、空氣循環加溫裝置、輸血加溫等。手術前檢查并調試設備處于備用狀態。② 特殊用物準備: 腔鏡顯示平臺、冷光源導線、30°鏡頭、微創器械、微創左房拉鉤、二氧化碳氣腹管、胸骨鋸(以備術中發生意外，中轉開胸)、切口保護套、股動靜脈、鞘管、穿刺針頭、長導絲及腔鏡下長測瓣器[2]。③ 心臟用各種縫線及耗材: 無損傷縫線、帶墊片縫針、各種型號血管縫線、瓣膜縫線、起搏導線及外科修補材料、心臟瓣膜、成形環、起搏器等。④ 體位墊及皮膚護理用物: 如側臥位體位架、托手架、約束帶、保護圍脖、頭圈、各種體位墊、泡沫敷料等。

3.2 術中配合

3.2.1 器械護士: 器械護士提前30 min洗手，和巡回護士共同清點器械、紗布、縫針等物品，并檢查胸腔鏡及手術器械、心臟手術器械性能。協助醫生消毒鋪單后，連接胸腔鏡鏡頭、光源線、自體血回收機管路及電刀筆等并妥善固定，避免鏡頭損傷。備好微創切口擴張器配合醫生操作孔穿刺，備好乳突撐開器協助醫師股動脈、靜脈插管，建立體外循環。備好股動靜脈插管，將所有管道注滿生理鹽水，并將帽子蓋好。股動脈插管時，器械護士準備好彎盤放置股動脈插管旁，防止抽出股動脈管芯時動脈血沾濕手術野，同時收集的血液可以吸入體外循環機器或者血液回收機。主動脈阻斷后及時給予冰水及冰沙進行心臟局部降溫。停跳后根據手術方式提前備好各種縫線、瓣膜或補片等。手術中積極主動配合，盡量縮短等待時間，減少阻斷時間。手術結束前與巡回護士認真清點，確保無誤。

3.2.2 巡回護士: ① 安全核查: 患者進入手術室聽輕音樂，適當心理疏導，采用兩種以上方式進行核查，對患者信息、手術方式及手術部位等逐一核對，核對患者術前禁食禁飲、帶入物品及藥品等。② 術前準備: 根據術前訪視時患者皮膚情況的評估結果采取個性化的壓力性損傷預防措施，檢查體位放置用物、器械、敷料、一次性耗材及各種儀器設備，確保物品數量齊全，設備性能良好。③ 協助麻醉: 協助連接吸引裝置保持通暢，患者靜脈復合麻醉雙腔氣管插管后，配合麻醉醫師及時貼上自動除顫電極，長方形電極板貼于背后右肩胛骨下緣，電極線從右肩過，圓形電極板貼于左前外側胸壁，電極線從左腋下過，避免手術時間過長形成壓瘡[3]。胸外除顫板位置需準確，避免因除顫電極位置不佳導致不能除顫。④ 體位護理: 巡回護士與麻醉醫生、手術醫生三方共同放置體位，目前腔鏡體外心臟手術主要采用兩種體位，即傳統的斜仰臥位和改良斜仰臥位，均需將右側胸部墊高 30°，腘窩和腳踝處用硅膠墊保護[4]。傳統斜仰臥將右手臂上抬固定位于患者頭部上方布簾架上，肘關節屈曲，便于充分暴露肋間隙，但手臂外展明顯，易損傷神經; 改良斜仰臥位易于體位放置，即將右手臂位于軀干同側稍后，便于麻醉醫師的操作及觀察，但缺點是術前定位肋間隙較困難。護理人員需根據手術醫生要求選擇合適的體位放置方法。無論采取哪種體位放置方法都勿將身體接觸床欄等金屬物，尤其采用傳統傳統的斜仰臥位放置體位時，由于手臂懸吊在布簾架上，做好上肢保護非常重要。放置體位前需再次確認手術部位，放置體位后確保不牽拉神經肌肉，身體懸空處用硅凝膠墊等墊穩妥，對側使用圓枕頂住患者，防止搖動體位時患者向對側滑動。妥善固定各種管道和連線如橈動脈測壓管、外周及中心靜脈連接管、導尿管、電刀負極板連線和胸外除顫連線等; 保證手術床單平整，防止床單折邊處壓在患者身下，導致局部壓強增大。患者頭部置頭圈，偏向左側(右側需要進行穿刺)，貼眼貼保護角膜。手術過程中搖動體位后需要檢查患者，以防移動導致意外損傷。根據皮膚評估結果采取適當的保護措施，如液體敷料、泡沫敷料及硅凝膠體位墊等。⑤ 體溫護理: 術晨調整手術間溫度23～25 ℃及濕度40%～60%, 準備血液加溫系統，手術床上鋪變溫毯，留置肛溫監測探頭，監測核心體溫。手術過程中減少非手術部位的暴露，采取適當的防濕措施腔鏡體外心臟手術患者需經歷保溫、降溫、復溫3個階段，體外循環時降低室溫至20 ℃和心臟局部降溫，降低心肌耗氧量; 復溫階段升高室溫23～25 ℃和血液加溫利于心臟復跳。同時，手術過程中應減少非手術部位的暴露; 皮膚消毒及胸腔沖洗時采取適當的防潮措施。

3.3 術后處理

巡回護士檢查受壓部位皮膚有無壓力性損傷，如果發生壓力性損傷，做好評估及相應處理，并詳細記錄和交班。妥善固定各種管道并做好標識，保持輸液及引流管通暢。協助麻醉醫生檢查轉運途中的便攜式呼吸機、監護儀及注射泵的性能，將患者安全護送至心臟外科監護病房，與護士認真交接。

4 小 結

胸腔鏡下心臟手術是一項新開展的微創技術，其手術安全性與常規手術相當。對醫護人員的配合要求較高，參與手術護士必須熟悉心臟的解剖和腔鏡心臟手術的流程以及術中所需專用腔鏡器械，所有縫線及手術醫生習慣等。如手器械護士及時用水浸濕縫線和手術醫生的手，以免由于線的干澀損傷血管引起出血或斷線[5]。做好充分的術前準備工作及術野較深時，器械護士根據手術情況隨時調整傳遞長手術器械。在滑線打結時，術中密切的配合是手術成功的基礎。

[1] 韓蓋宇, 盧嫦青, 張燕, 等. 腔鏡心臟外科手術護理[J]. 護士進修雜志, 2017, 7(32): 661-663.

[2] 張沖, 趙國艷, 謝慶. 胸腔鏡下行二尖瓣置換術的手術配合[J]. 實用臨床護理學雜志, 2017, 2(6): 93-94.

[3] 蔣薇. 胸腔鏡下二尖瓣置換術的手術配合體會[J]. 醫學信息, 2016, 29(7): 356-357.

[4] 王細根, 楊蕓, 鐘文勝. 22例電視胸腔鏡下心臟手術麻醉分析[J]. 江西醫藥, 2012, 47(9): 810-811.

[5] FynesE, MartinDS, HoyL, CousleyA. Anaestheticnursespe-cialistrole: Leading and facilitation in clinical practice[J]. J Perioper Pract, 2014, 24(5): 97-102.