中國全身性感染的流行病學研究

杜 斌 翁 利

(中國危重病醫學臨床研究協作組， 北京協和醫院內科重癥監護病房，北京 100730)

全身性感染是危重病患者的首要死亡原因[1-2]。在過去20年間，有關全身性感染的臨床診治取得了諸多進展。然而，美國的流行病學研究顯示，全身性感染的發病率逐年升高，從1979年的82.7例/10萬人增加到2009年的535例/10萬人[3-4]，年發病人數已經超過急性心肌梗死及卒中[5]。與此同時，盡管上述患者的住院病死率逐年降低[3]，但由于發病人數增加，因而全身性感染的年死亡患者數仍不斷攀升。2016年發表的一項系統回顧[6]顯示，近10年來，高收入國家和地區全身性感染的發病率約為437例/10萬人(95%CI，334～571)，住院病死率為17%。據此估計，全球每年新發全身性感染患者3 150萬例，死亡530萬例，已經成為嚴重的公共衛生負擔。該研究[6]還指出，中低收入國家尚缺乏全身性感染基于人口的流行病學資料，因而妨礙了對于全身性感染疾病負擔的準確評估。本綜述旨在總結有關中國全身性感染的流行病學研究結果，為有關全身性感染防控策略的制訂與實施提供基礎數據。

1 基于重癥監護病房(intensive care unit， ICU)的全身性感染流行病學研究

對于中國ICU中全身性感染的流行病學的系統研究為數不多，而且僅限于嚴重全身性感染和(或)感染性休克[7]。2004年12月至2015年11月，由10所大學醫院外科ICU參加的前瞻多中心隊列研究[8]顯示， 3 665名患者中，318例(8.7%)罹患嚴重全身性感染，嚴重全身性感染患者中位年齡64歲，65%為男性，住院病死率48.6%，每名患者的平均住院醫療費用高達11 390美元，多因素分析表明，嚴重全身性感染患者死亡的獨立危險因素包括年齡、惡性腫瘤、革蘭陽性菌或真菌感染、急性生理評分以及序貫性器官功能衰竭評分(sepsis related organ failure assessment，SOFA)中的呼吸及循環功能評分。這是中國大陸進行的第一項全身性感染流行病學研究。然而，研究僅入選了外科ICU患者，因而顯著低估了嚴重全身性感染的患病率。中國危重病臨床研究協作組(China Critical Care Clinical Trials Group， CCCCTG)于2009年7月至9月進行了一項前瞻隊列研究，在ICU住院日超過24 h的1 297例成年患者中，484例(37.3%)發生嚴重全身性感染和感染性休克，嚴重全身性感染患者住院病死率為33.5%，急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation， APACHE)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、血行性感染及惡性腫瘤是住院死亡的獨立危險因素[9]。上述兩項研究均在三級醫院進行，無法代表中國所有ICU的情況。但是，與前者相比，CCCCTG的研究主要在綜合ICU進行，所報告的嚴重全身性感染發病率與歐洲多國ICU的平均罹患率相似[10]。

基于ICU患者數據庫進行的全身性感染流行病學研究，優點在于生理指標及實驗室檢查資料齊全，因而嚴重全身性感染和(或)感染性休克的診斷較為準確。然而，超過半數的全身性感染患者在普通病房接受治療[11-12]，國內醫院中這一比例高達86%[13]。因此，僅限于ICU患者進行的流行病學研究全身性感染盡管關注了病情最為危重的患者，但明顯低估了全身性感染的發病率和病死率。

2 基于人口的全身性感染流行病學研究

隨著國民經濟的快速發展，中國的流動人口日益增長。2013年，全國流動人口為2.53億，約占全國總人口的1/6[14]。如此眾多的流動人口，將影響疾病發病率的分子(一定時期內新發病人數)及分母(同期內暴露人口數)，為全身性感染的流行病學研究帶來巨大難題。

CCCCTG近期發表的研究[13]是國內唯一一項基于人口的全身性感染住院患者流行病學調查。研究場所為北京市西城區月壇街道，它是北京市西城區的15個行政區之一，面積4.11平方公里，下轄26個社區。筆者檢索了2012年7月1日至2014年6月30日期間，北京市公共衛生信息中心數據庫中西城區月壇街道常住人口的住院資料，并人工查閱了所有住院病歷。在21 191例住院患者中，共有1 716例(8.1%)患者發生全身性感染。根據年齡及性別進行校正后，全身性感染的標化發病率為461例/10萬人，病死率79例/10萬人。據此推算，研究期間全國每年新發全身性感染成年患者486萬人，死亡83萬人。相較于全國13億人而言，本研究不足13萬人的樣本量僅約萬分之一，因而研究結果可能存在一定的偏倚。然而，本研究最顯著的優點在于通過人工查閱住院病歷，根據臨床資料診斷全身性感染，其結果較采用國際疾病分類(International Classification，ICD)編碼的研究更為準確，因此，研究結果為中國將來全身性感染的流行病學研究提供了參照指標。

CCCCTG正在進行的另一項全身性感染流行病學研究采用全國疾病監測系統死因監測系統(National Mortality Surveillance System， NMSS)數據。由中國疾病控制中心主導的NMSS始于1978年建立的綜合疾病監測系統，至2013年，NMSS在全國已經設置了605個死因監測點，覆蓋了全國24.3%的人口[15]。筆者根據2015年NMSS數據庫中居民死因的ICD編碼，確定與各種感染相關的所有死亡患者。初步統計結果表明，2015年NMSS數據庫報告的1 938 430例死亡患者中，280 752例(14.5%)與感染相關，據此推算，2015年全國感染相關標化病死率為76.8例/10萬人，即超過100萬人死于感染相關疾病，在死因排序中僅次于心腦血管疾病和惡性腫瘤，位居第四位(翁利，數據尚未發表)。如前所述，由于上述結果受到ICD編碼的影響，因而其準確性需要經過驗證。

3 全身性感染存活者的長期預后

近年來，全身性感染患者的長期預后受到了越來越多的關注。研究[16]表明，全身性感染存活患者的生命質量受到影響。例如，將近80%的患者可發生神經認知功能缺陷；合并ARDS的患者可出現活動耐量下降，肺功能異常持續長達一年[17]。另外，全身性感染存活患者再入院風險遠高于同齡的其他患者，長期病死率也顯著增加[16]。

截至目前，中國僅有一項研究[18]對于全身性感染存活患者的長期生活質量進行了隨訪，研究顯示，與年齡和性別匹配的社區居民相比，42例嚴重全身性感染存活者的生命質量下降，生理機能、活力、情感職能及精神健康均表現出不同程度的異常。這一發現印證了高收入國家相關研究[19]的結論，即全身性感染存活患者的長期預后問題，已經成為“潛在的公共衛生災難”。

綜上所述，盡管流行病學資料有限，但基于ICU和人口的研究資料仍表明，中國全身性感染的發病率和患病率與高收入國家和地區相似。全身性感染發病人數與死亡人數眾多，長期預后不佳應當成為政府、醫務界以及公眾共同關注的公共衛生問題。另外，隨著全身性感染新定義與診斷標準[2]的更新，需要進行更多的流行病學研究，進一步了解全身性感染的流行病學特征。

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