顯微手術治療顱內破裂動脈瘤后腦血管痙攣發生的影響因素

田濤，彭湯明，包堃旸，萬偉峰，黃昌仁*

（1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000；3.瀘州市人民醫院，四川 瀘州 646000）

0 引言

顱內動脈瘤是一種常見腦部腫瘤疾病，發生率高，主要因局部血管異常改變引起的腦血管瘤樣突起，臨床上主要實施顯微外科手術。手術是治療顱內動脈瘤的常見方法，其可對動脈瘤血液供應進行阻斷，且防止動脈瘤出現破裂，維持動脈順暢以及腦部血液供應[1-2]。然而術后腦血管痙攣是患者的常見并發癥，其可導致患者致殘以及致死。我院就顯微手術治療顱內動脈瘤破裂后腦血管痙攣發生的影響因素進行分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究參與對象為150例顱內動脈瘤破裂行顯微手術患者，患者均為我院2016年1月至2017年12月收治。其中男性77例，女性73例。年齡為20-89歲，平均（57.2±2.2）歲。其中69例患者存在高血壓、70例患者存在糖尿病。Hunt-Hess分級顯示20例患者為Ⅰ級、38例患者為Ⅱ級、50例患者為Ⅲ級、30例患者為Ⅳ級、12例患者為Ⅴ級。CTA以及DSA造影檢查顯示，150例患者動脈瘤共檢出172個，其中前交通動脈瘤45個、后交通動脈瘤56個、大腦中動脈瘤30個、大腦前動脈動脈瘤24個、大腦后動脈瘤16個。CTFisher分級顯示24例患者為Ⅰ級、53例患者為Ⅱ級、60例患者為Ⅲ級、13例患者為Ⅳ級。

1.2 方法

回顧150例患者的相關資料，掌握患者的年齡、吸煙史、有無高血壓以及糖尿病、術前Hunt-Hess分級、Fisher分級、手術時機、出血次數等。將手術距離發病時間0-3d計為早期手術，距離4-14d實施手術則計為中期手術，距離14d以上則計為晚期手術。若患者出血次數≥2次，且相鄰2次出血距離2周以上，則手術時期按照最近1次出血時間計算；患者相鄰2次出血距離在2周以內，則手術時期按照上1次出血時間計算。手術均實施全麻氣管插管，經翼點入路，部分患者對同側腦室進行穿刺，置管對腦脊液進行引流。結合患者術中情況確定是否實施去骨瓣減壓手術。

1.3 觀察指標

記錄150例患者腦血管痙攣發生情況，并對患者發生腦血管痙攣的影響因素進行總結和分析，包括年齡、吸煙史、有無高血壓以及糖尿病、出血次數、Hunt-Hess分級、Fisher分級以及手術時機。

術后腦血管痙攣的診斷標準：（1）臨床標準：患者術后意識狀態相比術前惡化明顯，且存在新的局灶定位體征，顱內壓增高明顯，相關檢查顯示無其余因素引起的病情加重或者新的神經缺失癥狀；（2）TCD血液指標診斷標準：患者大腦中動脈血流流速峰值在200cm/s以上或者平均流速在120cm/s以上；（3）影像學診斷：患者經腦血管造影、CTA或者MRA診斷確診為腦血管痙攣。

1.4 統計學方法

研究數據均錄入統計學軟件進行處理，軟件選擇SPSS19.0，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

150例顱內動脈瘤破裂患者均順利完成手術，其中有30例患者術后出現腦血管痙攣，發生率為20%。單因素分析顯示年齡≤50歲、吸煙、出血次數≥2次、Hunt-Hess分級≥3級以及Fisher分級≥3級的顱內動脈瘤患者，其腦血管痙攣的發生率更高，差異顯示P＜0.05，有統計學意義。

表1 顱內動脈瘤術后腦血管痙攣的可能影響因素分析[n(%)]

2.2 手術時機與腦血管痙攣發生的關系

150例患者中，早期手術患者有76例，中期手術患者有60例，延期手術患者有14例。Ⅰ-Ⅱ級患者中中期組的腦血管痙攣發生率與早期組、延期組比較相對更高，差異顯示P＜0.05，有統計學意義；Ⅲ級以及Ⅲ級以上患者不同手術時機的腦血管痙攣發生率相仿，差異顯示P＞0.05，無統計學意義。

表2 不同手術時機的腦血管痙攣發生情況[n(%)]

2.3 多因素分析

對年齡、吸煙、出血≥2次、術前Hunt-Hess分級、Fisher分級、手術時機等多因素進行Logistic回歸分析，顯示年齡≤50歲、出血≥2次、術前Hunt-Hess分級以及Fisher分級為顱內動脈瘤患者術后發生腦血管痙攣的獨立危險因素。

3 討論

腦血管痙攣的病理過程相對復雜，有研究顯示，蛛網膜下腔血凝塊是導致腦血管痙攣的主要機制，腦血管痙攣的具體位置以及病情程度與蛛網膜下腔血塊位置以及大小存在聯系[3]。Fisher分級可顯示顱內動脈瘤的出血情況，是蛛網膜下腔積血量與腦血管痙攣關系的一個重要指標。我院研究得出，Fisher≥Ⅲ級的患者，其腦血管痙攣的發生率顯著上升，是腦血管痙攣發生的獨立影響因素，分級越高，則引起腦血管痙攣的可能性越大[4-5]。這是因為動脈瘤破裂后，紅細胞受損分解產生縮血管物質，導致血管受刺激，促使內皮素的合成以及釋放增加，內皮素-1具有強烈的縮血管作用，繼而引起腦血管痙攣[6-7]。

Hunt-Hess分級主要依照神經功能進行分級的一項指標，神經功能缺損越嚴重，則Hunt-Hess分級越高[8]。我院研究顯示，Hunt-Hess分級≥Ⅲ級的患者，CVS發生率相對更高，且多因素分析顯示其為腦血管痙攣的獨立危險因素。研究同時顯示出血次數≥2次的患者，其腦血管痙攣發生率較高，且為獨立危險因素。這是因為多次破裂導致血管內皮功能受損以及全身應激反應加重，且腦血管對縮血管物質敏感性增加，因此再出血導致的腦血管痙攣可能性更大[9-10]。

過去認為，年齡較大的患者血管壁存在動脈粥樣硬化情況，導致腦血管自動調節能力變弱，容易引起腦血管痙攣[11]。然而此次研究顯示，年齡在50歲以下的患者，其腦血管痙攣的發生率更高。多因素分析顯示，年齡≤50歲是導致腦血管痙攣的獨立危險因素。這是因為，年齡較小的患者，其血管壁無硬化情況，導致對縮血管物質的敏感性較強，導致腦血管痙攣[12]。

吸煙患者以及腦血管病患者對腦血管痙攣的發生可能存在一定聯系，此次研究顯示，單因素分析顯示吸煙患者容易引起腦血管痙攣，然而多因素分析顯示吸煙并不是獨立危險因素。而有無高血壓以及糖尿病患者在腦血管痙攣發生率方面差異并不明顯，無法證實高血壓、糖尿病對術后腦血管痙攣的發生有影響性。

顱內動脈瘤破裂患者在手術時機選擇存在較大爭議性，過去認為，早期患者因顱內血腫、腦腫脹、破裂口血栓或者血凝塊不夠穩定，術中分離以及顯露的難度較大，手術難度較高，因此需要先實施保守治療，病情穩定且得到控制后再開展手術。然而有研究指出，早期手術對顱內動脈瘤破裂患者的預后改善有積極意義。我院研究顯示，術前Hunt-Hess分級為Ⅰ-Ⅱ級的患者，其早期以及延期手術的腦血管痙攣發生率相比中期手術患者要低，而術前Hunt-Hess為Ⅲ以上的患者，則手術時機與腦血管痙攣發生率無明顯聯系。有研究指出，對血塊進行清除，可有效預防顱內動脈瘤破裂后腦血管痙攣的發生，且可預防因腦血管痙攣導致的遲發性缺血性神經功能障礙。因此對于顱內破裂動脈瘤患者，確定無手術禁忌癥后，需要盡早實施手術治療。

我院研究得出，150例患者中有30例出現腦血管痙攣，占20%。單因素分析顯示發生腦血管痙攣患者的影響因素包括年齡、吸煙、術前動脈瘤出血≥2次、術前Fisber分級、術前Hunt-Hess分級以及手術時機存在聯系，數據顯示P＜0.05，有統計學意義。多因素分析顯示年齡、出血次數、術前Fisber分級、術前Hunt-Hess分級均是獨立影響因素。

因此，對于顱內動脈瘤患者，在手術過程中需要對多種因素進行綜合考慮，對可干預的因素需要積極實施處理，降低腦血管痙攣的發生。

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