血塞通聯合低分子肝素預防大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術后深靜脈血栓形成效果觀察

雷勇，趙寧

(哈勵遜國際和平醫院，河北衡水053000)

目前，大隱靜脈高位結扎剝脫術被認為是治療大隱靜脈曲張的標準手段，創傷小且術后恢復快[1，2]；但是，該術式對大隱靜脈剝離、交通支切除易導致術后深靜脈血栓形成(DVT)，除影響手術療效外，還對患者肢體功能、生活質量造成不同程度的影響，嚴重時甚至引發肺栓塞，威脅患者生命[3，4]。因此，預防DVT發生至關重要，低分子肝素被認為是防治DVT重要抗凝藥物之一。祖國醫學有“治未病”之說，血塞通注射液為中藥制劑，其具有活血化瘀、通經活絡功效，能有效抑制血小板聚集，改善機體凝血功能。目前，關于低分子肝素聯合血塞通預防DVT發生的相關報道較少。2016年1月～2017年5月，我們觀察了血塞通聯合低分子肝素對大隱靜脈高位結扎剝脫術后DVT的預防效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①術前經體檢及下肢血管彩超檢查確診為單純大隱靜脈曲張；②病變均在C2～C6級；③符合大隱靜脈高位結扎剝脫術指征，均單側發病；④均可耐受手術。排除標準：①肝、腎、心、肺異常；②術前已出現DVT；③存在實驗藥物禁忌證。收集和平醫院同期收治的106例患者，隨機數字表格法將其分為兩組各53例。觀察組男32例、女21例，年齡(53.86±4.13)歲；發病部位：左下肢28例，右下肢25例。對照組男30例、女23例，年齡(54.12±4.76)歲；發病部位：左下肢26例，右下肢27例。兩組性別、年齡、發病部位比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術及術后用藥方法 兩組均擇期行大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術，由同一組經驗豐富團隊完成。均選擇硬膜外麻醉，于腹股溝韌帶下行斜切口，大小3 cm左右；皮下組織依次分離，顯露大隱靜脈及其屬支，對大隱靜脈所有屬支結扎；距離股靜脈入口0.5 cm左右離斷結扎大隱靜脈主干，之后剝脫大隱靜脈，彈力繃帶壓迫、包扎。兩組術后均給予抗生素干預1 d，未予止血藥物干預。術后6 h囑患者開始下床活動，家屬幫助其患肢適當床上活動。對照組術后24 h皮下注射低分子肝素鈣1 000 U/(kg·次)，間隔12 h注射1次，連續用藥1周。觀察組在對照組基礎上聯合血塞通治療，術后24 h給予血塞通注射液4 mL+5%葡萄糖溶液250 mL靜滴，1次/d，連續用藥1周。

1.3 DVT判斷方法 術后1周拆線，測量患側、健側周徑，觀察健側與患側差異；行腓腸肌試驗等，若功能失常則立即行下肢深靜脈多普勒彩超(飛利浦HD7)檢查，觀察DVT發生情況。

1.4 凝血指標及血液流變學檢測方法 術前、用藥前(術后1 d)、術后1周，采集兩組患者清晨空腹肘靜脈血6 mL，常規離心，提取血清后保存待測。采用邁瑞C2000-4全自動血凝分析儀測定活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib)，采用免疫比濁法測定血漿D-二聚體(D-D)水平；用邁瑞BC-2300全自動血液流變儀測定全血黏度、血漿黏度及紅細胞壓積等血液流變學指標。

1.5 用藥安全性評價方法 術前、術后1周分別行肝腎功能、尿常規等相關檢查，觀察傷口是否出現皮下血腫、全身其他部位是否出血等，同時觀察患者是否出現藥物不良反應情況。

2 結果

2.1 兩組DVT發生情況比較 觀察組術后1周DVT發生0例，對照組發生4例，兩組比較差異無統計學意義。

2.2 兩組凝血功能比較 與術前比較，兩組用藥前APTT、PT縮短而Fib水平上升(P均<0.05)；與用藥前比較，兩組術后1周APTT、PT延長而Fib水平下降(P均<0.05)；觀察組術后1周APTT長于對照組(P<0.05)，而其他指標兩組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組治療前后凝血指標比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組用藥前比較，#P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

2.3 兩組血漿D-D水平比較 與術前比較，兩組用藥前血漿D-D水平上升(P均<0.05)；與用藥前比較，兩組術后1周血漿D-D水平下降(P均<0.05)，但均仍高于術前(P均<0.05)；術后1周，觀察組血漿D-D水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組血液流變學變化 與術前比較，兩組用藥前全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積上升(P均<0.05)；與用藥前比較，兩組術后1周全血黏度、血漿黏度及紅細胞壓積均下降(P均<0.05)；觀察組術

表2 兩組治療前后血漿D-D水平比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組用藥前比較，#P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

后1周全血黏度、紅細胞壓積均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組用藥前比較，#P<0.05；與對照組同時點比較，△P<0.05。

2.5 兩組安全性比較 兩組用藥期間均無肝腎功能及血常規異常發生，均無傷口及其他部位出血并發癥發生，也無藥物不良反應發生。

3 討論

較多研究[6～9]表明，DVT發生與血液高凝、血管內皮損傷、血流緩慢、炎癥反應等密切相關。大隱靜脈高位結扎剝脫術會損傷患者血管內皮細胞，致使其血流速度緩慢；加上彈力繃帶包扎、切口疼痛等原因，造成患者術后肢體活動受限，進一步加重血液高凝狀態[10]。因此，密切監測大隱靜脈曲張手術患者凝血功能十分必要，臨床凝血指標常見的有APTT、PT、Fib、D-D等。其中，APTT主要反映內源性凝血系統，被認為是肝素用藥檢測指標之一；PT主要反映外源性凝血系統，臨床常將其用于抗凝藥物口服監測；Fib對機體血液高凝狀態反映較為敏感。通常情況機體高凝狀態表現為APTT、PT縮短，Fib水平上升。D-D為纖維蛋白降解產物，一般情況下正常人群血漿D-D水平不超過400 μg/L，機體高凝狀態時其水平上升，被認為是反映纖溶活性最敏感指標。本研究結果顯示，術后1 d患者APTT、PT比術前均縮短，Fib、D-D水平上升。提示大隱靜脈高位結扎剝脫術后機體可能處于高凝狀態，此時需通過抗凝或其他相關藥物干預以預防DVT發生。

低分子肝素為臨床新型抗凝藥物之一，比普通肝素抗血栓形成作用強，且抗凝血酶活性低，對凝血時間基本無影響，出血風險低[11]。臨床推薦外科手術后DVT預防低分子肝素用量1 000 U/kg，且該藥物皮下注射后抗凝活性可維持約18 h。董春鋒等[12]研究發現，低分子肝素皮下注射相比未使用者能顯著降低大隱靜脈曲張術后DVT發生率，且不增加術后出血發生概率。中醫無DVT一詞，但與“瘀血”“惡脈”等疾病癥狀類似。《圣濟總錄》中記載：“脈痹，血道壅塞，治脈痹，通行血脈”。認為DVT發病根本為脈道壅塞，治療以活血通絡為主。高杰等[13]研究表明，相比低分子肝素單藥治療，聯合康脈Ⅱ號中藥治療能顯著減少術后DVT發生。劉會娟等[14]發現，中藥血塞通與西藥低分子肝素預防術后DVT發生效果相當。王國勝等[15]發現，利伐沙班聯合血塞通能明顯改善機體血液高凝狀態，預防術后DVT發生。本研究結果顯示，兩組術后1周APTT、PT比用藥前均明顯延長，Fib、D-D水平及全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積均明顯下降，提示二者均能明顯改善患者血液高凝狀態及血液流變學指標。而且，相比單用低分子肝素，聯合血塞通治療在延長APTT及降低D-D、全血黏度及紅細胞壓積上有明顯優勢，這可能與兩者協同增強抗凝作用有關。血塞通主要成分為三七皂苷、人參皂苷，具有活血化瘀、通經活絡功效，能有效擴張血管，抑制血小板聚集，改善血液循環[16]，同時能有效增強機體免疫功能。但是，本研究治療1周后觀察組未發生DVT，比對照組DVT發生率低，但無統計學差異，這可能與樣本量小有關。

綜上所述，血塞通聯合低分子肝素能有效預防大隱靜脈曲張高位結扎剝脫術患者術后DVT發生，明顯改善其血液高凝狀態，安全可行。

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