六味地黃丸合生脈湯加減輔助治療早中期糖尿病腎病效果及血清Cys-C水平變化

劉興國，杜冬琛，付明潔

(宜昌市中醫醫院，湖北宜昌443000)

糖尿病腎病(DN)作為糖尿病慢性微血管并發癥，是1型糖尿病患者病死的主要原因，在2型糖尿病并發癥中僅次于心腦血管疾病[1，2]。研究[3]表明,糖尿病確診后，如不及時采取有效措施干預，80%的1型糖尿病患者和20%～40%的2型糖尿病患者10～15年后可發展為臨床腎病，20年后最終進展為終末期腎病。所以，早中期DN采取有效措施至關重要，利于控制病情、延緩病情進展。但是，目前對于早中期DN尚無有效治療方法，多采用低蛋白飲食、合理運動、抗凝、抗氧化、予以血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素轉換酶受體拮抗劑等治療方法，雖有一定效果，但作用有限且不理想[4]。近年來隨著中醫藥興起和深入研究，臨床積累了豐富經驗[5]。血清胱抑素C(Cys-C)是反映腎小球濾過功能的特異性指標，且較少受非腎因素的影響。本研究觀察了六味地黃丸合生脈湯加減輔助治療早中期DN的效果及對血清Cys-C水平的影響，旨在提高療效、延緩疾病進展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合糖尿病診斷標準；②符合Morgensen DN分期標準中早中期；③符合中醫證候分類標準中的氣陰虛血瘀證；④病歷資料完善，依從性強。排除標準：①認知功能減退、精神疾患；②合并其他炎癥或急性感染；③不耐受中藥且過敏體質；④近3個月內發生糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂；⑤高濾過期腎病；⑥近3個月服用過類似中藥以及服用腎毒性藥物所致尿蛋白。選取2015年4月～2016年12月宜昌市中醫院收治的早中期2型糖尿病DN患者128例，男87例、女41例，年齡54～72歲，糖尿病病程8～19年，合并高血壓115例、高脂血癥89例、冠心病70例、視網膜病變106例、周圍神經病變65例。將患者隨機分為觀察組和對照組各64例，兩組臨床資料具有可比性；本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組采用基礎西醫治療，包括健康教育、低糖、低鹽、低脂飲食，限制蛋白攝入，指導患者合理運動，采用降糖藥物(例如格列齊特160～320 mg/d)或注射用胰島素控制血糖(空腹血糖控制7.20 mmol/L以內、糖化血紅蛋白<7%)、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制血壓降低尿蛋白(24 h尿蛋白定量>1 g，血壓<125/75 mmHg；24 h尿蛋白定量<1 g，血壓<130/80 mmHg)、他汀類藥物控制血脂。觀察組在對照組治療基礎上采用相應中醫藥治療，以六味地黃丸加生脈湯為基礎，即黨參15 g、麥冬30 g、五味子15 g、熟地黃24 g、山萸肉15 g、山藥15 g、丹皮12 g、茯苓15 g、玄參12 g、桃仁12 g、丹參12 g。浮腫明顯者加用大腹皮、茯苓皮、木瓜等，小便頻數者加用桑螵蛸、益智仁，尿蛋白甚者加用玉米須、芡實等，血尿顯著者加用大小薊、白茅根，瘀血明顯者加用桃仁和紅花。每日1劑，早晚溫服，3個月為1個療程。

1.3 血糖、尿蛋白及血清Cys-C檢測方法 治療前后取空腹靜脈血檢測血糖、糖化血紅蛋白、Cys-C，留尿檢測24 h尿白蛋白，尿微量白蛋白。血糖、糖化血紅蛋白檢測采用ELISA法，Cys-C測定采用顆粒增強透射免疫比濁法，24 h尿白蛋白、尿微量蛋白檢測利用全自動生化分析儀采用免疫透射比濁法。試劑盒由武漢博士德生物工程公司提供，所有操作嚴格按試劑盒說明要求進行。

2 結果

治療前兩組各指標比較，差異均無統計學意義；兩組治療后各指標均較治療前降低(P均<0.05)，且觀察組治療后血清Cys-C、24 h尿白蛋白水平和尿微量蛋白均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血糖、血清Cys-C及尿蛋白比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

DN作為一種以尿蛋白和漸進性腎功能損傷為主要表現的疾病，通常伴有高血壓、脂代謝異常、水腫等癥狀，嚴重可誘發腎功能衰竭。持續性尿蛋白是DN較為突出的臨床表現，但早中期尿蛋白僅微量出現且病情較為隱匿；隨著病情進展可出現大量尿蛋白而進入臨床腎病期，從而引起患者足夠重視而就診，但已喪失最佳控制時機，最終采取血液透析或腎移植等方法延長生存期、提高生存質量[6～8]。所以及早診斷DN至關重要，利于控制病情、延緩進展、改善預后等。

目前關于DN的診斷指標眾多[9，10]，但臨床常用于測定腎小球率過濾的方法(如菊粉清除率)較為繁瑣，而肌酐缺乏敏感性，尤其是早中期糖尿病的診斷指標研究更是寥寥無幾。Cys-C作為近年來研究較多的可以反映腎小球濾過率的理想內源性標志物，廣泛分布于各種體液中，能通過腎小球自由濾過，在近曲小管重吸收且降解。腎臟是清除循環中Cys-C的惟一器官，且不受年齡、性別、炎癥、飲食、肌肉比重等非腎因素影響，因此可作為反映腎小球濾過功能特異性較強的敏感指標[11，12]。另外，目前對于該病的早中期治療尚無特效療法，僅予以積極控制血糖、血壓、調節血脂、控制蛋白尿為主要方法，但效果不甚理想。因此，早中期DN明確診斷后積極探索一種新治療方法對提高臨床療效、改善患者病情等價值重大[13]。

根據DN臨床表現，其與中醫“水腫”“腎勞”“關格”等疾病有關。其病理基礎初為陰虛，遷延可致燥熱內盛、氣陰兩虛、瘀血內阻、濁毒內停等，從而引發腎之固攝無權，蛋白等精微外泄，所以治療上多以益氣養陰、活血通絡為基礎。中醫中藥具有多靶點、多途徑的作用優勢，能從不同環節、不同節點阻斷疾病進展、改善患者臨床癥狀而達到標本兼治的目的[14，15]。

六味地黃丸由熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉構成，熟地補血滋陰、益精填髓為君藥，山藥補氣、養陰生津，山萸肉滋補肝腎、收斂固澀，茯苓健脾安神滲濕，澤瀉利水滲濕、泄熱，丹皮清熱涼血、活血散瘀，共為臣藥。正如《醫方論》中闡述：“諸藥相配，滋而不寒，溫而不燥，標本兼顧，以瀉助補，滋補而不留邪；瀉降而不傷正，共成滋陽壯水之劑”。現代藥理研究表明，六味地黃丸能減輕早期DN患者高血糖、高血脂、高脂蛋白血癥所致的高滲透壓、高血黏度、高血壓對腎血管的損害，且能促進高同型半胱氨酸正常排泄等。生脈湯中黨參可大補元氣，麥冬養陰生津，可用于陰虛津傷之證；藥理研究顯示，黨參、黃芪能夠降血糖、促進機體代謝、提高機體適應力、改善血液循環等，利于減少腎病患者尿蛋白排泄等；通過對全方分析，結果表明生脈湯可以拮抗高糖和糖化終末產物誘導的系膜細胞增殖，利于保護腎功能等。

本研究結果顯示，在西醫治療基礎上應六味地黃丸合生脈湯加減輔助治療，可進一步降低早中期DN患者尿微量白蛋白和血清Cys-C水平，從而延緩DN的進一步發展。究其原因，與六味地黃丸合生脈湯符合DN發生發病機理及陰陽互根互用的生理特點有關。

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