肺得清氣囊上沖洗聯合噴霧式鼻腔清潔預防呼吸機相關性肺炎效果觀察

李華鋒, 魏永利

(山東中醫藥大學附屬醫院，濟南250011)

呼吸機相關性肺炎(VAP)為機械通氣患者治療中的常見、嚴重并發癥，多發生在有創機械通氣48 h后或氣管插管拔除48 h之內，屬于常見嚴重肺實質炎癥。VAP發生與氣管插管患者氣囊上帶菌滯留物不斷進入下呼吸道相關，多數患者感染菌株耐藥，臨床病死率高[1]。因此，需加強對VAP的預防，以改善患者預后，降低病死率[2]。2014年1月～2015年10月，我們觀察了中藥制劑肺得清氣囊上沖洗聯合噴霧式鼻腔清潔預防VAP的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東中醫藥大學附屬醫院收治的機械通氣患者94例，均接受經口氣管插管并給予呼吸機輔助通氣治療，治療時間>48 h，除外入院前已經存在呼吸道感染或48 h內發生呼吸道感染者，根據隨機數字表法分為兩組各47例。觀察組男27例、女20例，年齡(57.34±2.63)歲；嚴重膿毒癥25例，嚴重創傷10例，顱腦外傷8例，其他4例。對照組男28例、女19例，年齡(57.15±2.47)歲；嚴重膿毒癥25例，嚴重創傷11例，顱腦外傷7例，其他4例。兩組性別、年齡、原發疾病等比較，差異無統計學意義(P均>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 肺得清制備與防護方法 肺得清制備：黃芩30 g，山羊角20 g，黃柏、金銀花和連翹各15 g，薄荷10 g，用2 000 mL水煎煮濃縮至200 mL之后分裝。觀察組用20～30 mL肺得清對人工氣道氣囊進行沖洗，同時采用鼻腔護理器噴霧噴嘴沿著氣管導管以及胃管四周進行肺得清噴霧和鼻腔清潔。對照組用20～30 mL生理鹽水對人工氣道氣囊進行沖洗，同時采用鼻腔護理器噴霧噴嘴沿著氣管導管以及胃管四周進行生理鹽水噴霧和鼻腔清潔。兩組均每8 h護理1次，直至患者行氣管切開、拔除氣管插管。

1.3 VAP判斷方法 氣管切開患者或氣管插管患者在行機械通氣48 h后出現的肺炎癥狀，或者撤機和拔管48 h內出現的肺炎癥狀。使用肺部感染評分量表(CPIS)評分，若CPIS評分>5分，則認為存在VAP[3]。

1.4 生活質量評價方法 干預前后采用SF-36量表評價患者生活質量，包括生理狀態、心理狀態、社會功能、主觀判斷4個項目，每個項目滿分為100分，分數與質量成正比例關系。

2 結果

2.1 兩組VAP發生率相比較 觀察組VAP發生率為4.26%(2/47)，對照組VAP發生率為21.78%(10/47)，觀察組VAP發生率低于對照組(P<0.05)。

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較 兩組干預前各項生活質量評分無統計學差異，干預后均較本組干預前評分提高，且觀察組干預后各項評分均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后生活質量評分比較(分，

注：與同組干預前比較，*P<0.05；與對照組干預后比較，#P<0.05。

3 討論

VAP是指氣管切開患者或氣管插管患者在行機械通氣48 h后出現的肺炎癥狀，或者撤機和拔管48 h內出現的肺炎癥狀[4]。發病時間為機械通氣4 d內的為早發VAP，機械通氣超過5 d發病的為晚發VAP[5]。VAP是現階段ICU中機械通氣患者發生院內感染最為常見的一種，也是重點監控的“三管感染”的第1位。VAP發病后，會增加患者在ICU中的留滯時間，延長患者的機械通氣時間，加重患者的經濟負擔，并且還會加大患者的死亡風險[6]。近幾年來，臨床上應用機械通氣的患者越來越多，VAP的預防愈發受到重視。相關流行病學研究[7]顯示，國內外發生VAP的例數和占比有所差異。國外VAP的發生率為6%～52%，患者病死率為14%～50%，若患者為泛耐藥菌感染或多重耐藥菌感染，其病死率可高達76%；國內VAP發生率為55.8%～64.7%，患者病死率為19.4%～51.6%。近幾年，相關文獻[8]顯示，由泛耐藥菌感染或多重耐藥菌感染所導致的VAP發病人數逐年增加，且難以給予有效的臨床治療。所以，臨床治療和護理中如何預防VAP的發生成為了醫學界的重點研究問題，也成為醫護人員的新挑戰。

相關研究[8]顯示，建立人工氣道能夠使聲門的阻擋作用消失，顯著降低氣道內纖毛擺動，進而影響到其對異物的清除能力，致使呼吸道中自帶的防御措施直接受到嚴重破壞。鼻咽和口腔部分持續產生分泌物并不斷積聚，積聚的位置是人工氣道的上方氣囊，這些積聚物中蘊含了多種細菌。患者的呼吸行為、氣道管徑的變化、氣囊壓力的變化以及患者的體位變化，會使得積聚物從氣囊上方通過人工氣道和氣管內壁的間隙進入到呼吸道中，成為導致VAP的主要原因[10]。所以，若想有效降低或預防VAP的發生，應當通過有效措施來清除氣囊上方的積聚物，并有效抑制細菌的生長和繁殖，切斷感染的途徑。在以往的研究中，在VAP的發病原因分析中，始終未給予鼻腔內積聚物足夠的重視。從理論上分析，人體處于正常的生理狀態下時，其鼻腔內會有大量的含菌物質；而當人體處于損傷狀態或免疫力低下時，鼻腔內的含菌物質便有可能變為感染源，并引發呼吸道疾病如氣管炎、鼻竇炎、鼻炎和肺炎等。在臨床護理工作中，通常都更加重視對患者口腔進行清潔和護理，而忽視了清潔鼻腔，事實上多數時候患者的口腔、鼻咽同時都存在分泌物，所以鼻腔的清潔也應當引起護理人員的重視。危重患者由于氣管插管，其鼻腔的自身清潔能力大幅度降低，細菌會在患者的鼻腔內不斷積聚和快速繁殖，繁殖到一定數量后下移，進而增加患VAP的風險。因此從理論層面考慮，對被污染的鼻腔以及鼻腔深部進行深度清潔，保證其清潔性，能夠有效對VAP進行控制和預防。如何選擇口腔護理液一直是護理工作的重點研究內容，選擇的口腔護理液應當具備以下幾點：①口感舒適；②刺激性小；③有效抗菌抑菌。現階段最為常用的護理液為聚維酮碘、洗必泰和生理鹽水。相關研究[11]表明，洗必泰能夠有效預防VAP，但是其口感不佳，且價格昂貴，在基層醫院中無法大范圍使用。中醫領域中有較多中藥都具備抑菌、抗炎的作用，經過科學合理的配伍后可以保證其口感和藥效，所以應充分利用中藥制備口腔護理液，拓展新的思路。

VAP屬于中醫的風溫肺熱證，是風熱病邪入侵口鼻所致。本研究肺得清清洗液中，黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒之功，為君藥；山羊角有解熱鎮靜作用，為臣藥；金銀花為佐藥，可助清熱解毒和宣肺化痰之功；黃柏為佐藥，可瀉火解毒、清熱燥濕；連翹和薄荷均為使藥，可清熱宣透、清利咽喉、疏肝解郁[12]。諸藥合用，共奏清熱解毒、化痰宣肺之功。現代藥理學也證實，上述藥物對金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等有不同程度抑制作用，還可減少白三烯等炎癥介質合成，抑制肥大細胞釋放組胺等物質，減輕炎性反應和水腫癥狀。用中藥制劑氣囊上沖洗可有效將口咽部位分泌物清除，避免其在人工氣道氣囊上方積聚，減少細菌生長和繁殖，預防VAP發生[13]。另外，傳統護理一般重視口腔護理，對鼻腔護理經常忽視；但氣管插管患者鼻腔自潔能力明顯降低，可導致鼻腔內細菌聚集和過度繁殖現象；隨著咽部細菌下移，可導致VAP發生率增加。因此，及時進行鼻腔清潔對控制VAP發生非常關鍵[14]。采用肺得清進行噴霧式鼻腔清潔法，可有效發揮中藥抗菌、抗病毒和抑制炎癥介質釋放等作用，刺激小，無不良反應，患者感覺舒適，可提高其護理的依從性，有效預防VAP的發生[15，16]。

本研究結果顯示，觀察組VAP發生率顯著比對照組低，生活質量水平(生理狀態、心理狀態、社會功能、主觀判斷)水平改善更顯著，說明肺得清氣囊上沖洗聯合噴霧式鼻腔清潔可有效預防機械通氣患者VAP的發生，提升患者生活質量，具有重要臨床意義，值得推廣。

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