腹腔鏡膽囊切除術后腸粘連的相關危險因素分析及防治策略

沈建偉，邵志江，珊巴嘎

(天津市第五中心醫院，天津300450)

腸粘連是由于各種原因引起的腸管間、腸管與腹膜間、腸管與臟器間發生的異常黏附[1]，是腹部手術常見的并發癥。腹腔鏡膽囊切除術(LC)是目前治療急性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等疾病的常用手段，與傳統開腹手術相比，具有手術創傷小、術野清晰、術后恢復快等優點[2]，雖然在一定程度上降低了術后腸粘連的發生率，但仍無法完全避免其發生[3，4]。因此，了解LC術后腸粘連的相關危險因素，并采取有針對性的防治措施，對降低LC術后腸粘連發生及改善預后具有重要意義。現結合在我院行LC治療的患者臨床資料，探討影響LC術后腸粘連發生的相關危險因素及防治策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2016年6月在天津市第五中心醫院行LC治療者218例，均符合LC手術指征，并排除術前ASA≥Ⅲ級、伴有粘連性腸梗阻、嚴重肝腎功能不全、腹部惡性腫瘤等疾病以及腹腔鏡手術失敗轉為開腹手術者。患者中男136例、女82例，年齡(43.6±10.8)歲，BMI(24.2±4.9)kg/m2，合并高血壓45例、糖尿病38例、冠心病22例、高脂血癥20例，有吸煙史92例，原發病為單純急性膽囊炎63例、急性膽囊炎合并膽囊結石124例、膽囊息肉31例。

1.2 因素分析與治療方法 患者LC術后積極觀察并記錄腸粘連發生情況，以是否發生術后腸粘連為因變量，對患者性別、年齡、BMI、合并癥、施術者經驗、留置引流管、肛門排氣時間、腹腔殘余感染等與LC術后腸粘連發生的相關性進行分析。對LC術后腸粘連患者，給予腹部推拿按摩、中藥外敷、復方大承氣湯口服、針刺足三里[1]等保守治療或腹腔鏡下腸松解術[1，5]治療。

1.3 評價標準

1.3.1 LC術后腸粘連診斷標準 有腸蠕動恢復慢、腸麻痹、腹脹、腹部牽扯痛或陣發性絞痛等表現，積極下床活動或肛門排氣排便后可緩解；腹部X線可見腸脹氣以及液平面[6]，腹部實時超聲發現腹內臟器間或與腹壁相互間移動度減小，局部腸管擴張(>2 cm)，腸系膜增厚(>1 cm)[7]，同時排除腸套疊、腸扭轉、腹內外疝等，即可診斷為腸粘連。

1.3.2 LC術后腸粘連療效評價標準 痊愈：腸粘連癥狀體征完全消失，腹部X線及超聲檢查恢復正常；好轉：腸粘連癥狀體征消失或基本消失，腹部X線及超聲檢查明顯改善；無效：腸粘連癥狀體征仍然存在，腹部X線及超聲檢查變化不明顯[8]。總有效率=(痊愈+好轉)/總例數。

2 結果

2.1 LC術后腸粘連發生情況及影響因素分析結果 患者均順利完成手術，術后有42例(19.3%)發生腸粘連，其合并糖尿病患者、施術者LC術操作≤50例、術后留置引流管、術后肛門排氣時間>24 h、術后腹腔殘余感染患者所占比例均明顯高于術后未發生腸粘連者(P均<0.01)。見表1。 Logistic回歸分析顯示，患者合并糖尿病、術后留置引流管、術后腹腔殘余感染是LC術后影響腸粘連發生的獨立危險因素(P均<0.05)，而施術者LC術操作例數>50例是LC術后影響腸粘連發生的保護因素(P<0.01)。見表2。

表1 LC術后發生腸粘連與未發生者的相關因素比較

2.2 LC術后腸粘連的治療效果 在42例LC術后腸粘連患者中，首先采用保守治療24例，治療15 d后痊愈9例(37.5%)、好轉8例(33.3%)、無效7例(29.2%)、總有效率70.8%；好轉者繼續保守治療，無效者轉為腹腔鏡下腸松解術治療。18例直接行腹腔鏡下腸松解術治療，痊愈17例(94.4%)，1例(5.6%)術中發現廣泛彌漫性粘連中轉開腹治療。腹腔鏡下腸松解術治療LC術后腸粘連短期內痊愈率明顯高于保守治療者(χ2=14.143，P=0.000)，總有效率亦高于保守治療的患者，但差異無統計學意義(χ2=2.345，P=0.126)。

表2 LC術后腸粘連發生的多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

有研究[9]表明，開腹手術后腸粘連發生率達60%～90%，其中5%的患者最終會導致粘連性腸梗阻。隨著腹腔鏡微創技術的不斷發展，腹腔鏡技術已在膽囊、胃腸手術中日益普及[10，11]。其手術效果與常規開腹手術相當，不僅患者創傷小、康復快，而且能在一定程度上降低術后腸粘連的發生率，粘連類型及程度也明顯輕于開腹手術，甚至也被用于解除腸粘連的治療[12]。雖然腹腔鏡手術對腹膜結構的損傷較開腹手術明顯減輕，但仍不可能完全避免腹膜損傷及腸粘連的發生[13]。本研究LC術后腸粘連發生率仍達19.3%。因此，分析影響LC術后腸粘連發生的危險因素，并采取有針對性的預防措施對促進LC患者術后康復，改善生活質量具有重要意義。

本研究結果顯示，患者合并糖尿病、術后留置引流管>24 h、術后腹腔殘余感染是LC術后影響腸粘連發生的獨立危險因素，而施術者LC術操作例數>50例是LC術后影響腸粘連發生的保護因素。糖尿病患者存在糖代謝紊亂、糖酵解率降低，血漿滲透壓升高，加之機體細胞及體液免疫功能降低，均可導致白細胞趨化活性、黏附能力、吞噬功能以及細胞內殺傷作用等受抑制，導致機體對感染的抵抗力降低；另外，糖尿病患者常伴有營養不良、低蛋白血癥、失水、酸中毒及血糖控制不良等，導致免疫球蛋白及抗體生成明顯減少，機體防御機制受損而利于病原微生物的生長繁殖[14]，從而增加感染風險，加重炎癥反應。而大量研究認為，炎癥是腹膜損傷后腸粘連形成的觸發基質，多種炎癥因子如腫瘤壞死因子α、白介素、血管內皮生長因子等均參與了腸粘連的形成[15，16]，其發生機制可能與炎癥因子促進膠原蛋白合成及基質蛋白和腹膜纖溶分子系統的表達有關[17]。因此，糖尿病增加了腹部手術患者術后腸粘連的風險。而術后腹腔殘余感染誘發腸粘連的機制同樣與炎癥因子的參與有關，且腹膜炎癥程度越嚴重，殘留感染持續時間越長，腸粘連程度也越嚴重。LC術后留置引流管可使術野的積血、積液等得到及時排出，有利于降低感染的發生率。但其作為異物刺激，常可促進纖維蛋白的滲出；而且不利于患者的早期活動，導致術后腸道功能恢復減緩；另外，拔管后常導致腹膜遺留粗糙面，均增加了術后腸粘連的風險。腹腔鏡手術施術者的臨床經驗與手術效果及預后均有密切關系。美國內鏡中心及歐洲內鏡聯合會在腹腔鏡手術學習曲線的研究中認為其學習曲線平臺應定義為20～25例[18]，Kim等[19]的研究將該平臺報告為30例。而筆者認為LC學習曲線不僅與術者手術經驗有關，而且還與施術者動手能力、領悟能力、對手術的認知以及自身心理素質等密切相關，故本研究將50例作為LC學習曲線平臺。結果顯示，施術者LC術操作例數與術后腸粘連發生具有明顯的相關性，LC術操作例數>50例可作為LC術后腸粘連的保護因素。

基于對LC術后影響腸粘連發生危險因素及保護因素的研究結果，采取有針對性的預防措施對降低LC術后腸粘連發生率，促進患者康復具有重要意義。對于合并糖尿病者，LC術前應積極控制血糖，并對糖尿病相關并發癥進行積極干預；同時注重對機體免疫功能的調節，增強機體防御功能。術中細心操作，避免腹膜干燥及用過熱灌洗液，減少組織損傷，盡可能避免異物過度刺激及過度電灼；充分吸凈腹腔積液，徹底沖洗腹腔內血液及壞死組織等，可應用透明質酸鈉、醫用幾丁糖等涂于手術創面及炎癥明顯的部位，并盡可能不留置腹腔引流管。術后給予非甾體類抗炎藥，肝素抗凝，尿激酶抗纖維化，西沙必利等促胃腸蠕動藥，維拉帕米減輕局部炎癥，奧曲肽促進局部纖維蛋白溶解并抑制合成等治療。而對于施術者的選擇，應盡可能選擇經驗豐富的醫師或在其指導配合下進行手術，有利于降低LC術后腸粘連風險，避免不必要醫患糾紛的發生。

另外，對于LC術后發生腸粘連者，本研究分別采用中西醫結合的保守治療及腹腔鏡下腸松解術治療，腹腔鏡下腸松解術治療者短期內痊愈率明顯高于保守治療者，總有效率亦高于保守治療的患者但差異無統計學意義。表明腹腔鏡下腸松解術治療LC術后腸粘連短期內效果更好，但由于二次手術，可能會加重患者心理負擔，同時亦存在腹膜損傷及腸粘連復發風險，早期進行保守治療，對效果不佳患者再行手術治療不失為一種有益的治療方式。

綜上所述，患者合并糖尿病、術后留置引流管、術后腹腔殘余感染是LC術后影響腸粘連發生的獨立危險因素，而施術者LC術操作例數>50例是LC術后影響腸粘連發生的保護因素，對于LC術后腸粘連患者行腹腔鏡下腸松解術具有良好的療效，但遠期療效仍有待長期隨訪加以證實。

[1] 秦利民.腹腔術后腸粘連的治療的臨床研究[J].現代預防醫學,2011,38(13)：2633-2634.

[2] 張福建.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術臨床療效對比研究[J].白求恩軍醫學院學報,2012,10(5)：389-390.

[3] 李國新,趙保玉.腹腔鏡胃腸手術與腸粘連形成[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6)：404-410.

[4] 彭勇,唐俊,趙國剛,等.腹腔鏡和開腹闌尾切除術后粘連性腸梗阻發生的比較[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(8)：642-643.

[5] 陳亞冰.腹腔鏡下松解術對急性粘連性腸梗阻的療效探析[J].醫藥前沿,2015,5(6)：157-158.

[6] 郝守成. 幾丁糖預防腹部手術后腸粘連的療效觀察[J].山西醫藥雜志(下半月版),2012,41(18)：921-922.

[7] 李偉,張楠,周振理,等.中西醫結合防治術后腸粘連[C].第九屆全國中西醫結合普通外科學術交流大會,天津:2005.

[8] 王凱,盛驥鋒.綜合療法治療腹部手術后腸粘連的臨床觀察[J].中華全科醫學,2004,2(4)：348.

[9] 施寶民,張振海,吳碩東,等.腹腔鏡粘連松解術治療粘連性腸梗阻28例效果觀察[J].山東醫藥,2008,48(35)：41-42.

[10] 李國新,張策,余江.腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術：基于解剖的藝術[J].外科理論與實踐,2007,12(6)：533-538.

[11] 李國新.腹腔鏡在中低位直腸癌外科治療中的價值與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(4)：305-308.

[12] Jendresen MB, Qvist N. Postoperative peritoneal adhesions[J]. Ugeskr Laeger, 2008,170(42)：3321-3324.

[13] 趙保玉,李國新,王亞楠,等.腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術對腹膜結構損傷的前瞻性對照研究[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(3)：193-196.

[14] 孫磊,陳麗.糖尿病并發感染的機制[J].山東醫藥,2004,44(13)：57.

[15] Kurukahvecioglu O, Koksal H, Gulbahar O, et al. Infliximab "TNF-alpha antagonist" decreases intraabdominal adhesions[J]. Saudi Med J, 2007,28(12)：1830-1835.

[16] Cahill RA, Wang JH, Soohkai S, et al. Mast cells facilitate local VEGF release as an early event in the pathogenesis of postoperative peritoneal adhesions[J]. Surgery, 2006,140(1)：108-112.

[17] Offenberg H, Brünner N, Mansilla F, et al. TIMP-1 expression in human colorectal cancer is associated with TGF-B1,LOXL2,INHBA1,TNF-AIP6 and TIMP-2 transcript profiles[J]. Mol Oncol, 2008,2(3)：233-240.

[18] Lin YY, Shabbir A, So JB. Laparoscopic appendectomy by residents：evaluating outcomes and learning curve[J]. Surg Endosc, 2010,24(1)：125-130.

[19] Kim SY, Hong SG, Roh HR, et al.Learning curve for a laparoscopic appendectomy by a surgical trainee[J]. J Korean Soc Coloproctol, 2010,26(5)：324-328.