重癥急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征危險因素分析及風險評估模型的建立

張友健，王瑤，陳霞，湯小偉，葉美琳，彭燕

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000)

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急、病情兇險、病死率高，其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)是SAP患者早期最常見的直接死因。ARDS是SAP肺臟損傷的重要臨床表現，是SAP所引發全身炎癥反應綜合征(SIRS)和MODS中的一個重要部分。因此，早期發現和及時治療ARDS，可能顯著改善SAP患者的預后[1，2]。目前，國內對SAP并發ARDS風險因素的研究較少。本研究回顧分析我院219例SAP患者的臨床資料，分析其并發ARDS的危險因素并建立風險評估模型,為今后SAP合并ARDS的判斷及治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月～2017年6月西南醫科大學附屬醫院消化內科、重癥醫學科、急診科住院的SAP患者219例，符合2015中國急性胰腺炎多學科(MDT)診治共識意見中SAP的診斷標準[3]，既往均無肺部慢性疾病及心功能不全，排除妊娠患者。其中男127例，女92例，年齡(50.50±12.74)歲；病因為高脂血癥79例、膽源性胰腺炎72例、酒精性胰腺炎47例，原因不明21例。

1.2 并發ARDS判斷方法 參照2011年柏林標準[4]：①明確誘因下1周內出現急性或進展性呼吸困難；②胸部X線或CT顯示，雙肺浸潤影，不能以胸腔積液、肺葉或全肺不張和結節解釋；③肺水腫來源不能用心力衰竭和液體負荷過重解釋的呼吸衰竭；④低氧血癥，根據氧合指數(PO2/FiO2)將ARDS分為3度：PO2/FiO2﹥200 ～300 mmHg為輕度、﹥100～200 mmHg為中度、<100 mmHg為重度。

1.3 資料收集、分析與風險評估模型建立方法 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、個人史(吸煙≥20支/d，酗酒≥40 g/d)、既往史(高血壓、糖尿病)、生命體征；入院48 h內實驗室檢查指標(最差值)：肝功能[AST、ALT、TBIL、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)]、腎功能(SCr)，血脂(TC、TG)、血糖，血常規[WBC、中性粒細胞(PMN)、中性粒細胞百分比(NEU-R)、PLT]、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)，動脈血氣(PO2/FiO2、pH)、電解質(Na+、K+、Ca2+)，尿淀粉酶及血淀粉酶、胰蛋白酶、脂肪酶；病情判斷指標APACHEⅡ評分、Ranson評分，是否合并感染等33項。根據SAP患者是否并發ARDS，將上述資料先進行單因素分析，對于有統計學意義的數據再進行多因素Logistic回歸分析；根據多因素分析結果建立風險評估模型，并檢驗其準確率。

2 結果

2.1 SAP并發ARDS情況 219例SAP患者并發ARDS 84例(38.4%)，其中輕度36例、中度ARDS 29例、重度19例。

2.2 SAP并發ARDS的危險因素分析結果 SAP并發ARDS的84例患者中，男34例、女54例，年齡(51.91±13.13)歲，吸煙24例、酗酒19例，合并高血壓24例、糖尿病10例，呼吸(34.36±8.42)次/min，心率(124.46±22.74)次/min，合并感染50例，APACHEⅡ評分(13.87±4.30)分，Ranson評分(5.55±1.36)分；未合并ARDS的135例患者中，男78例、女57例，年齡(49.61±12.67)歲，吸煙28例、酗酒16例，合并高血壓28例、糖尿病16例，呼吸(24.41±5.54)次/min，心率(101.57±23.02)次/min，合并感染50例，APACHEⅡ評分(9.12±4.15)分，Ranson評分(4.61±1.23)分；兩者比較，呼吸、心率、合并感染、APACHEⅡ評分、Ranson評分差異有統計學意義(P均<0.05)。SAP并發與未并發ARDS患者實驗室檢查結果比較，兩者PMN、PCT、CRP、Ca2+、SCr、TB、ALB、空腹血糖、PO2/FiO2、pH差異有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

將兩者間有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，合并感染、呼吸>30 次/min、CRP>150 mg/L、ALB>30 g/L、PMN>14×109/L、APACH Ⅱ評分>11分、Ranson評分>5分與SAP并發ARDS相關(P均<0.05)。其中，ALB>30 g/L是SAP并發ARDS的保護因素，合并感染、呼吸>30 次/min、CRP>150 mg/L、PNM>14×109/L、APACHE Ⅱ評分>11分、Ranson評分>5分是能夠早期預測SAP的可靠危險因素。見表2。

表1 84例SAP并發ARDS與135例未并發ARDS患者實驗室檢查結果比較

表2 SAP并發ARDS的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 風險評估模型的建立與檢驗結果 根據2.2中的危險因素建立預測SAP并發ARDS的風險評估模型：LogistARDS/SAP=-12.595+1.933×感染+0.224×呼吸+0.010×血清CRP-0.138×ALB+0.126×PMN+0.272×APACHE Ⅱ評分+0.538×Ranson評分。以0.5為預測閥值，通過SPSS24.0軟件預測該模型的準確率為90.0%，說明該模型具有較高的有效價值。

3 討論

肺臟是SAP最易受累的器官，ARDS是SAP最常見的嚴重并發癥之一，發生率為30%～40%。本組資料顯示，SAP合并ARDS的發生率38.4%，與之相符。SAP并發ARDS發生率高的可能原因為：①SAP時胰腺局部產生的炎癥介質大量進入血液循環，引起機體SIRS,進一步導致肺功能障礙；②SAP所導致的腹脹和腹壓升高會影響膈肌運動。ARDS和其進一步發展形成的MODS，是導致SAP患者死亡的重要原因。

SAP并發ARDS的機制目前尚未完全清楚，可能與下列因素有關：①SAP產生的大量炎性介質造成肺毛細血管收縮、內皮細胞通透性增加和組織灌注不良；②SAP釋放的活性胰酶引起肺泡損傷和表面活性物質降解；③低循環血容量使肺毛細血管和肺泡產生缺氧性損傷；④腸源性內毒素激活白細胞和PMN，黏附于肺血管內皮形成微血栓和肺損傷。2011年Gajic等[5]提出，吸煙、酗酒、低蛋白血癥、糖尿病等相關風險因素能夠有效預測ARDS的發生。大量的研究[6，7]結果表明，酗酒、低蛋白血癥、APACHEⅡ評分、性別、SCr等可能作為危險因素促進ARDS的發生。本組資料分析發現，SAP合并ARDS與ALB、感染、呼吸、CRP、PMN、APACHEⅡ評分、Ranson評分等因素明顯相關。

目前研究認為，當SAP繼發感染時，炎癥細胞聚集、活化，炎癥介質合成并釋放入血，刺激炎癥介質瀑布樣釋放，最后會導致SIRS，是ARDS發生的根本原因。而此時肺往往是最先受累的器官，在發病的24～72 h即可出現呼吸功能障礙從而進展為ARDS。CRP是臨床上廣泛應用的一個炎癥指標[8]，CRP的高低可反映患者ARDS的病情變化。有研究[9]表明，當感染性休克患者出現ARDS時，患者體內CRP水平明顯升高。本組資料顯示，SAP合并ARDS患者血清CRP和肺部感染顯著高于未合并ARDS者,血清CRP和肺部感染是預測SAP合并ARDS的獨立危險因素，且SAP肺部感染者發生ARDS的概率約是SAP非感染者的7倍，是一個強危險因素。

研究表明，嚴重感染患者的低蛋白血癥是其發生ARDS的獨立危險因素[9]。劉壯等[10]研究發現，在ARDS患者中低蛋白血癥的發生率高達97.8%。Zhao等[11]發現，低蛋白血癥是急性腦卒中患者發生ARDS的獨立危險因素。本研究同樣也發現，SAP合并ARDS患者ALB水平明顯低于未并發者，且低蛋白血癥是SAP并發ARDS的獨立危險因素。其可能的機制是ALB降低引起血漿膠體滲透壓下降，導致血液中的水分更易向肺間質中移動，導致肺水腫，并且隨著肺表面活性物質的逐漸減少，肺損傷進一步加重。殷飛等[12]推測，糾正低蛋白血癥對SAP患者有益，可以減少ARDS的發生。但呂勝等[13]研究發現，輸注ALB可以改善SAP患者肺的順應性，但最終結果并沒有減少ARDS的發生。

有研究表明，PMN及其分泌物在ARDS 的發病過程中起著重要作用，是ARDS發生的一個重要危險因子。Grommes等[14]認為，大量PMN聚集、活化、凋亡導致的炎癥反應失控是各種病因所致ARDS的根本原因。陳秋星等[15]研究發現，隨著PMN增加，患ARDS的風險性也成倍增加。本研究分析發現，SAP并發ARDS患者PMN高于未并發者，PMN增加是SAP發生ARDS的獨立危險因素。

本研究分析還發現，心率、PCT、Ca2+、SCr、TB、空腹血糖、PO2/FiO2、pH在并發與未并發ARDS患者間存在差異性，但多因素分析時則不存在差異性。其原因可能是SAP發生時由于全身的SIRS導致機體各個系統的變化，實驗室指標也將發生變化。單個指標可能在預測SAP并發ARDS的風險上存在一定局限性，因此為了能更好地預測SAP并發ARDS的風險，建立了Logistic回歸模型，其預測SAP并發ARDS的風險具有較高的準確性。本研究根據多因素分析結果建立風險評估模型，以0.5為預測閾值時該模型的準確率為90.0%，說明該模型具有較高的預測價值。

綜上所述，建立風險評估模型能夠較準確地預測SAP并發ARDS。SAP并發ARDS病情兇險,病死率高,故在臨床上對肺部感染、低蛋白血癥、呼吸頻率快及PMN、APACHEⅡ評分、Ranson評分增高的SAP患者應提高ARDS發生的警惕性，早期積極干預,減少ARDS的發生,改善SAP患者預后。

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