鎖定加壓鋼板+經(jīng)皮克氏針治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的療效

王榮林 肖毅

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)研究生 濟(jì)南250355；2山東省中醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科 濟(jì)南250011）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在旋前方肌近側(cè)緣以遠(yuǎn)部位的骨折[1]，是臨床骨科最常見的損傷之一，約占骨科急診患者人數(shù)的17%[2]。由于此處骨質(zhì)大部分為松質(zhì)骨，強(qiáng)度較低，而致傷暴力多較大，故很容易發(fā)生粉碎性骨折。臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)方法很多，較為常見的是單純采用鋼板或外固定架固定術(shù)。對(duì)于某些特殊骨折類型，由于對(duì)關(guān)節(jié)面較小碎骨塊固定不足，骨折塊容易移位造成原有復(fù)位丟失，患者術(shù)后易出現(xiàn)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥，影響治療效果。此時(shí)，聯(lián)合外固定和內(nèi)固定治療療效確切。我科收治橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折23例，均行手術(shù)切開復(fù)位鎖定加壓鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療，效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科自2015年7月～2017年1月應(yīng)用鎖定加壓鋼板+經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者共計(jì)23例，男10例，女13例；年齡55～73歲，平均約64歲；高處墜落傷11例，交通事故傷9例，走路摔傷3例。AO分型均為C型，骨折粉碎，累及關(guān)節(jié)面；均為閉合損傷；從受傷至手術(shù)時(shí)間2～5 d。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，采用改良的Henry入路行橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切口長(zhǎng)約8 cm。從橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)和橈動(dòng)脈之間鈍性進(jìn)入，暴露旋前方肌。將旋前方肌從橈骨止點(diǎn)處縱向切開，顯露骨折端。根據(jù)骨折粉碎移位情況，進(jìn)行牽引復(fù)位。從橈骨莖突和橈骨遠(yuǎn)端尺側(cè)打入交叉克氏針臨時(shí)固定較大骨折塊，若缺失較多，可適當(dāng)植骨填充。緊貼腕關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)緣放置鎖定鋼板，滑動(dòng)孔臨時(shí)固定，透視確定準(zhǔn)確位置后，擰緊滑動(dòng)孔螺釘，近端以鎖定螺釘固

2 結(jié)果

定，遠(yuǎn)端視粉碎情況應(yīng)至少先打入2枚鎖定釘固定較大骨折塊后拔除臨時(shí)克氏針。此時(shí)往往由于骨折塊粉碎嚴(yán)重，同時(shí)腕關(guān)節(jié)及周圍組織損傷嚴(yán)重，部分關(guān)節(jié)面碎骨塊無法為螺釘內(nèi)固定的打入提供足夠支撐面積，無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，這種情況下可采用克氏針經(jīng)鋼板釘孔行撬撥復(fù)位，交叉固定關(guān)節(jié)面較小骨折碎塊，固定復(fù)位關(guān)節(jié)面，留針尾于皮外。逐層縫合關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用甘露醇靜脈點(diǎn)滴消腫，抗生素預(yù)防術(shù)后感染，定期檢查、酒精消毒克氏針外露尾部。術(shù)后麻醉恢復(fù)后即開始掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；3 d后開始腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉；3個(gè)月內(nèi)鼓勵(lì)做日常活動(dòng)，但嚴(yán)禁提攜重物、過度旋轉(zhuǎn)等；術(shù)后4周、8周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月常規(guī)門診拍片復(fù)查。待骨折有愈合傾向后（一般8周）于門診拔除外露克氏針，并指導(dǎo)隨后功能鍛煉。

1.4 關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Dienst標(biāo)準(zhǔn)[3]行術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評(píng)估。優(yōu)：無疼痛，基本無活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)功能無損害，掌屈度損失＜15°；良：偶爾疼痛，活動(dòng)輕微受限，關(guān)節(jié)功能接近正常，15°≤掌屈度損失≤30°；可：經(jīng)常疼痛，活動(dòng)受限較明顯，關(guān)節(jié)功能減弱，30°＜掌屈度損失≤50°；差：經(jīng)常疼痛，活動(dòng)明顯受限甚至無法正常活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能明顯減弱，掌屈度損失＞50°。

所有患者均獲得隨訪復(fù)查，隨訪11～18個(gè)月，平均約14個(gè)月。均骨性愈合，平均愈合時(shí)間11周，無1例出現(xiàn)神經(jīng)/血管卡壓、內(nèi)置物松動(dòng)、螺釘脫落等并發(fā)癥。根據(jù)Dienst評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)16例，良4例，可3例，差0例，優(yōu)良率87.0%。有3例患者術(shù)后患肢功能受限較明顯，掌曲度喪失平均37°。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于臨床骨科常見的骨折類型，橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)以松質(zhì)骨為主，骨皮質(zhì)較薄，而致傷外力往往較大，故很容易發(fā)生粉碎性骨折，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折高達(dá)27%[4]。目前臨床上對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折漸趨向于采取手術(shù)治療。本研究通過對(duì)23例橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用掌側(cè)鎖定加壓鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療的臨床觀察，證實(shí)該術(shù)式對(duì)下列類型骨折的治療療效確切：（1）部分腕關(guān)節(jié)掌側(cè)唇撕脫骨折并脫位病例，掌側(cè)唇骨塊相對(duì)較小，螺釘穿入將導(dǎo)致二次骨折，對(duì)該部分骨塊的支撐失敗可導(dǎo)致術(shù)后腕掌部半脫位；（2）月骨關(guān)節(jié)面的沖床骨塊可能會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，當(dāng)這部分骨折塊過小難以為螺釘提供穩(wěn)定附著時(shí)，單靠?jī)?nèi)固定物可能無法充分固定整個(gè)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，對(duì)這部分骨折塊固定失敗將造成橈腕關(guān)節(jié)面的失平整，必將導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

由于橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折骨折塊較為粉碎，無法為內(nèi)固定物提供足夠支撐，且鎖定螺釘直徑較大，難以穩(wěn)定把持較小骨塊，常出現(xiàn)骨塊脫離原有固定位置，尤其當(dāng)涉及關(guān)節(jié)面的較小骨折塊時(shí)，此時(shí)單純采用鎖定加壓鋼板無法獲得滿意效果，一旦固定失敗，將影響關(guān)節(jié)面的平整，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如果視情況經(jīng)皮采用一枚或兩枚克氏針撬撥復(fù)位，保留克氏針有限固定支撐較碎小骨折塊，外加鎖定加壓鋼板支撐保護(hù)，可有效改善關(guān)節(jié)面的形態(tài)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

鎖定加壓鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定術(shù)雖然臨床效果滿意，但也存在一定不足，術(shù)中術(shù)后應(yīng)積極克服：（1）由于部分克氏針尾部留于皮外，有0.5%～4.7%[1]的針道感染率，但可以通過術(shù)后定期酒精消毒外露尾部及常規(guī)應(yīng)用抗生素來預(yù)防感染；（2）一般克氏針留于皮外8周將會(huì)給術(shù)后患肢功能鍛煉帶來不便，造成術(shù)后功能欠佳。本組有3例患者術(shù)后患肢功能受限較明顯，掌曲度喪失平均37°。術(shù)中盡可能一次性穿針成功，減少對(duì)軟組織的剝離，可增加愈合速度，復(fù)查X光片顯示小骨塊與周圍骨質(zhì)有纖維性愈合時(shí)即可拔除克氏針。綜上所述，掌側(cè)鎖定加壓鋼板結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折療效確切，可有效改善腕關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但因本報(bào)告樣本量過少，研究中心過于單一及隨訪時(shí)間較短等局限，所得結(jié)論還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第五版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.170,912

[2]唐佩福,王巖,張伯勛,等.解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)-創(chuàng)（戰(zhàn)）傷救治理論與手術(shù)技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014.225

[3]Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1997,338:160-171

[4]楊德福,張功林,夏麗平,等.橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后短縮的原因及對(duì)策[J].中國(guó)骨傷,2010,23(8):582-584