腹股溝疝的手術治療進展綜述

李延祥 ，陳軍

1.濱州醫學院，山東煙臺 264003；2.煙臺芝罘醫院，山東煙臺 264000；3.濱州醫學院煙臺附屬醫院胃腸外科，山東煙臺264100

流行病學調查顯示，腹股溝疝的發生率在1%～5%，其中以斜疝為主，約為95%，直疝僅為5%[1]。腹股溝位于大腿、下腹部交界三角區，腹股溝疝俗稱“疝氣”，由于腹股溝部位缺失，使得腹腔臟器外突于體表形成疝，手術是治療腹股溝疝的唯一手段[2]。疝修補術從傳統修補、無張力修補，再到腹腔鏡修補，經歷了無數歷程，手術方式在不斷完善、變更。針對腹股溝疝的手術治療發展，現作出如下綜述。

1 腹股溝疝的手術歷程

1887年，外國學者Bassini就腹橫的筋膜、肌腱膜的作用做出解釋，并一再強調重建腹股溝管后壁的重要性，Bassini修補術一直被沿用至今，亦是臨床治療腹股溝疝常用的修補術[3]。隨著臨床不斷深入地研究腹股溝的解剖結構、生理功能及發病機制，外科手術也逐步更新、完善。手術治療腹股溝疝的進展共分為3個階段：階段一為張力修補術，主要包括Bassini術、Mcvay術、Halsted術及Furguson術等，但是這類手術在修補腹股溝疝后存在極高的復發率，且術后并發癥風險高。階段二為低張力修補術，Shouldice術為代表術，是腹股溝疝手術史上一大突破，術后復發率低于10%。階段三為無張力修補術，最早由美國學者Lichtenstein提出，采取無張力修補術能減少患者術后的并發癥、復發率。隨著微創外科技術的進步，腹股溝疝開始提倡微創治療，腹腔鏡修補術具微創、恢復快、并發癥少等優勢，被外科醫生廣泛應用。

2 腹股溝疝的手術治療

2.1 張力修補術

張力修補術主要分為高張力修補術，如Bassini術、Mcvay術、Halsted術及Furguson術等，以及低張力修補術，如Shouldice術。高位結扎疝囊后提起精索是Bassini學者在1887年完成的第一例疝修補術，在精索后方將腹內下緣斜肌、聯合肌縫合至腹股溝韌帶，以穩固腹股溝后壁，臨床亦稱“Bassini修補術”，被譽為腹股溝疝經典術式[4]。Halsted術類似于Bassini術，腹外斜肌腱膜縫合在精索后方，促使精索下移至腹壁皮下層。Mcvay術則是將腹內下緣斜肌、聯合肌從精索后方縫合至恥骨梳韌帶，該術式適宜直疝、斜疝及復發疝。若治療斜疝時，腹橫筋膜未損傷，且腹股溝管后壁完整，可以將腹內下緣斜肌、聯合肌從精索前方縫合至腹股溝韌帶，這是Furguson術。高張力修補術的療效確切，但仍存在不足之處。例如：使用鄰近缺陷組織修復；強行拉攏縫合解剖位置異常的組織，張力極大，違背外科術原則；聯合肌腱、腹股溝韌帶是2種不同組織，二者縫合難以愈合；大量線結殘留于術中，術后并發癥幾率高[5]?；谏鲜鲈?，所以疝修補術的復發幾率大，約為20%，并發癥多，占7%～12%。

1954年，學者Shouldice將修補術的重點集中于低張力修補腹橫筋膜，該手術稱為Shouldice疝修補術，是治療腹股溝疝的“金標準”。該術式要求腹橫筋膜、腹外斜肌腱膜、聯合腱進行疊瓦式縫合，以加固修復后壁[6]。該術式的復發率＜1%，但僅適合腹橫筋膜無損傷患者，且手術要求高。另外，有學者指出，腹橫筋膜組織層的密度不一，質薄，透明性差，以它用作修補疝的材料可靠性低。Lichtenstein表示，上述手術均存在修補張力的缺陷，強行縫合不同組織，若張力太大，不僅造成患者局部不適，甚至可致肌腱韌帶撕裂，引起復發。

2.2 無張力修補術

無張力修補術興起于20世紀，這是一種利用生物合成材料修復腹股溝管后壁的新術式，目前包括平片式、疝環充填式、巨大補片3種術式。但是，巨大補片手術需廣泛解剖，導致術中出血量大，創傷大，僅用于修補復發疝、復雜疝。1986年，學者Lichtenstein首次提倡無張力修補術，在腹股溝管后壁縫合Marlex片狀補片，以保留解剖正常結構，即無張力縫合[7]。1989年，另有學者就Lichtenstein修補術做出改進，在內環口中填充圓錐形生物材料，錐形結構能使腹內壓分散，防止局部形成高壓，再使用人工網片修復腹股溝管后壁，該手術更符合人體解剖[8]。另外，人工生物材料的組織相容性良好，不易產生排異反應，以Bard補片較為多見，具抗感染作用，即便術后感染，補片亦無需取出，經對癥處理即可愈合[9]。補片材質柔韌、堅固，能激活成纖維母細胞反應，增加腹橫筋膜力度，以防復發。無張力修補術的優點包括手術適應范圍廣，適用于NyhusⅡ～Ⅳ型腹股溝疝治療；創傷少、術時短、疼痛輕、復發率小、并發癥少、恢復快[10]。但該手術只適合內口小于5cm腹股溝疝，否則填充傘狀網片，即便張開，亦不能將內口邊緣1～2cm腹橫筋膜外覆蓋，修補不可靠，這是因為內口邊緣的腹橫筋膜會萎縮，若缺損嚴重，建議使用平鋪網片[11]。

2.3 腹腔鏡修補術

腹腔鏡疝修補術是微創術式，基于無張力修補術發展而來，可以同時檢查并修補腹股溝雙側斜疝、股疝是該術式最大的優勢[12]。單側疝患者合并對側亞疝的幾率約為25%～50%，腹腔鏡能及早檢出，并在手術中一次性治愈；針對復發疝，腹腔鏡術能避免傷及精索、神經，尤其適合雙側疝、復發疝治療[13]。

腹腔鏡疝修補術包括如下術式：①經腹腔膜植入前假體術(TAPP)。TAPP術在腹腔鏡修補術中使用最為廣泛，是基于開放式腹膜前植入Dacron織片修補術發展而來，手術經腹腔在腹腔鏡下廣泛游離腹股溝區前腹膜，以完全露出腹股溝管后壁的腹膜前間隙，再將適宜的矩形或蝶形補片植入間隙，以遮蓋內環口、直疝三角區，最后固定補片[14-15]。陳丹等人[16]研究顯示，TAPP術式治療腹股溝疝的手術時間短，并發癥少，且恢復快。由于在腹腔內剝離前腹膜，易造成腹膜創面，且有時假體無法充分覆蓋，易形成腹內粘連。②完全腹膜外腹膜前植入假體術(TEP)。該手術修補原理與TAPP術一致，而區別在于腹膜外完全游離腹膜前間隙，能彌補TAPP術缺陷[17]。陳勝平等人[18]對TEP與TAPP手術治療腹股溝疝的療效進行研究比較，結果發現兩種手術的療效相當，但TEP手術時間長，費用更低。隨著技術、經驗的逐步完善，TEP手術的優勢大于TAPP手術，但TEP手術操作更為復雜，建議先熟練掌握TAPP手術，再操作TEP手術。③腹腔內植入假體術(IPOM)。假體織片通過腹腔植入，以遮蓋疝缺損，促進腹股溝管后壁穩固[19]。但是，該術式易造成腹內粘連，引起腸梗阻，故IPOM手術不屬于腹腔鏡疝修補的主要手術[20]。

相較于腹股溝疝的張力修補術、無張力修補術，腹腔鏡修補術存在以下優勢：①術后疼痛相對較輕，無需依靠鎮痛藥止痛。②術后機體康復快，通常手術次日即可下地活動，術后1周則能正?；顒?。③適宜治療雙側疝、復發疝，針對雙側疝，腹腔鏡術無需增加其他切口，明顯縮短手術用時；針對復發疝，腹腔鏡術對原瘢痕組織無需解剖，防止傷及腹股溝管結構[21]。④腹腔鏡能較為全方位的觀察腹股溝雙側區易發疝的部位，明確診斷、治療腹腔內各種疝，尤其是針對隱性疝、復發疝[22]。⑤腹腔鏡修補術在無張力環境下展開，能避免強力縫合，不會傷及腹股溝管的解剖結構，精索無需游離，降低手術創傷率[23]。⑤術后復發風險小。但是，腹腔鏡修補術亦具自身的不足之處，例如：手術費用高，患者經濟壓力大；手術前需在腹腔內建立氣腹。

3 展望

腹股溝疝手術經歷了百年的發展，手術日趨成熟、完善，越來越符合人體的生理解剖特征。目前，在歐美等發達國家中，疝環充填式無張力修補術的使用率高達85%。1997年起，我國開始引進該術式，并推廣在各大醫院中，但是在條件欠缺的醫院仍以Bassini修補術作為主要手術。隨著經濟的進步、科學的發展，我國各大醫院開始展開腹腔鏡疝修補術，該手術在全麻下操作，且操作技術要求高，費用昂貴，術后仍存在腸粘連、腸梗阻、陰囊氣腫等并發癥，術后復發率在1.5%～4%。因此，臨床仍需進一步探究腹腔鏡疝修補術，以改進手術操作、修補材料，以完善腹腔鏡術，為患者提供優質的手術。