一例PlCC斷管殘端進入心臟的原因及護理

云南省玉溪市人民醫院（653100）周廷艷 速鳳媛

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）置管因其留置時間長、藥物輸送安全，降低患者痛苦等優點，被廣泛應用[1][2]。在PICC導管置入以及后期護理過程中，導管斷裂的發生率為0.67%～3.5%[3]，斷裂的導管可以漂至心臟、肺動脈系統，出現心動過速、咳嗽以及呼吸困難等癥狀，若不及時就醫，死亡率高達50%[4]。我科于2015年8月收治1例PICC斷管殘端進入心臟患者，經過救治，患者康復，現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

患者，男，56 歲，廚師，非霍奇金淋巴瘤要求化療，因需要反復輸入化療藥物，經左貴要靜脈置入巴德4 Fr單腔三向瓣膜導管48cm，PICC管頭投影于T8椎體下緣。化療8個半月后，因淋巴瘤惡化又進行化療4月有余，后因雙頸部包塊第6次同病入院。因治療需要，由左股靜脈置入巴德4 Fr單腔三向瓣膜導管50cm，行X射片檢發現見心臟投影區見不規整迂曲導管影投影。追問病史：患者治療間歇期炒菜時發現導管與連接器間斷裂，未自行到醫院進行處理，其間無任何不適癥狀，至此次住院未訴有PICC斷管史，再行股靜脈穿刺置管。立即通知心內科主任、介入科醫生會診，在放射科介入室DSA大型“C”臂下行急診介入診療，取右側腹股溝區常規消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，右側股靜脈穿刺成功后置入6F鞘組，從鞘內置導管，在導絲引導將導管植入左肺動脈內，心臟內見殘存PICC導管存在，一端位于左心室內，一端位于左肺動脈內，一端位于右肺動脈內，部分迂曲呈攀，反復用圈套器進行圈套，最終將位于右肺動脈的一端圈套住，順勢拔出導管及異物，見異物完整取出，術中患者未訴特殊不適，術中曾給心電監測、血氧飽和度監測，手術順利，術畢拔管壓迫止血加壓包扎，保留左股靜脈置入導管，安返病房。術后保留PICC殘留段，經患者及家屬雙方同時檢查其完整性，經X線拍片示整個導管已完整拔出。患者帶管出院使用該導管進行治療，未發生各種并發癥。

2 PlCC斷管殘端進入心臟原因分析

2.1 患者因素 ①職業原因，導致患者置管側肢體活動較為頻繁；②可能是由于肥胖，肥胖患者雙側手臂較粗，長期同一部位加壓將會導致導管產生折痕，出現裂縫，進而發生斷裂。同時，也可能因為上肢運動、血流的沖刷作用，斷離導管向更深部位運動，插入心臟；③患者臨床依從性相對較差。患者置管之后對于護理人員的宣教、囑咐不夠重視，存在一定的僥幸心理，認為發生斷裂的可能性較低，在日常生活中，使用置管側肢體進行高強度運動，導致斷端導管插入心臟。

2.2 操作因素 ①操作者穿刺角度存在問題。由于穿刺血管較深，在進行穿刺針選擇的時候，穿刺器角度較大，與皮膚形成的角度也較大，當進入血管之后，導管順著血管方向，導致血管內導管與體外導管形成90°～120°的角，患者日常生活中的肌肉運動，導致該轉折點產生折痕，進而導管斷裂；②護理知識不全面。護理人員在進行導管使用時，遇到阻力，但是并未采取有效措施，導管斷裂后，隨血流進入心臟。③連接器損傷導管。由于肌肉收縮，導管與連接器連接處發生打折。還有一種情況就是雖然導管外露的長度較長，但是在進行固定的過程中，導管與連接器時間的角度＜180°，導管壁與連接器時間相互摩擦，進而導致導管斷裂。三向瓣膜式PICC 使用指南指出，在進行導管長度修正的過程中要預留5cm左右的導管，以方便連接器的安裝[5]。

3 PlCC斷管殘端進入心臟護理措施

3.1 定時進行敷料更換 若患者穿刺點出現滲出、敷料貼卷邊，應該立即進行更換，并注意更換時間，若是患者未出現上述癥狀則3～7d更換一次。

3.2 減小置管穿刺角度 操作過程中，操作人員應該適當減少置管穿刺角度，通過這一方法，加大皮下隧道內導管與血管內導管的角度，大大降低出現折痕發生率。

3.3 改進固定方法與沖管方法 肘下置管時，體外部分盡量呈“C”型固定；肘上置管時，體外部分盡量呈“U”型固定；以緩沖肢體活動時導管的張力。美國輸液護士協會指出3mL的注射器壓力為55PSI，10mL注射器的壓力為19.75PSI，注射器容積越小，產生的壓強越大，施加在導管上的壓力就越大，導管也越容易斷裂[6]。而巴德三向瓣膜PICC可以承受的壓強是25PSI，巴德Power PICC可以承受的壓強是300PSI，所以在沖封導管時，建議使用10mL以上的注射器。在維護時若發現有導管漏液，則說明導管有不完全斷裂，應及時給予修剪更換連接套管，以防發生更嚴重的后果。

3.4 定期進行護理技能培訓，加強宣傳教育 采用PICC具有患者痛苦小、植入時間長，藥物輸送高效等特點，因此，這一方法被廣泛應用于臨床上，導管使用和維護不當會出現導管斷裂現象，若處理不及時,可迅速導致患者死亡。因此，要重視年輕護士的相關培訓，主要是PICC置管后并發癥的了解，年輕護理對于突發情況處理的經驗不十分豐富，因此，要對緊急處理方案進行培訓，加強健康宣教，對患者提供個案化的健康宣教內容，教會患者帶管期間發生斷管的自我觀察及處理能力，保障患者安全，避免嚴重后果的發生。

3.5 指導活動肢體并進行自我觀察 在完成置管之后，護理人員要對患者及患者家屬進行注意事項的告知，尤其是患者不可使用置管肢體不可提重物或是用力甩手臂。在日常生活中，不能做一些需要置管肢體用力的運動，如打球等。在日常生活中，患者要經常做握拳與松拳動作。通過這一方法促進肢體血液循環。同時，還需患者進行自我護理。若是患者因為病情需要帶管時間較長的時候，患者日常相關生活習慣需要進行改變，例如要穿較為寬松的衣袖，穿衣或是脫衣的過程中避免拉到導管，促進置管肢體的血液循環。此外，還應該指導患者進行自我保護及觀察，若是因病情需要，在日常生活中，若是置管肢體需要接觸水，需要將置管部位進行保護。患者在日常生活中需要進行自我觀察，若是導管露出的長度超過規定，則不能采用膠布自行進行外露導管的粘貼，否則很有可能會損傷導管。在日常生活中若是發現導管出現異常，例如脫出、斷裂等，應該立即與醫護人員進行聯系，采取補救措施，若情況較為嚴重，患者需要停止一切活動，上報醫生進行妥善處理。

PICC以其痛苦小，置入時間長的優點廣泛應用于臨床，導管使用、維護及操作不當會出現導管斷裂現象，若處理不及時，可迅速導致患者死亡。加強對護士尤其是年輕護士的培訓，加強對患者PICC置管后并發癥的了解以及其出現時的緊急處理方案的教育及健康宣教，使患者在帶管期間對發生斷管有一定的自我觀察及處理能力，積極配合治療、護理，無并發癥，效果佳。