多層螺旋CT對直徑小于或等于3 cm空洞性肺結節的診斷價值

汪道君，魏 晉（遂寧市中醫院放射科，四川629000）

肺部病變內發生壞死，壞死組織經支氣管排出后可形成空洞，臨床上一般將直徑小于或等于3 cm的肺部空洞性病變稱為空洞性肺結節[1-2]。空洞性肺結節可見于許多良、惡性病變，如原發性肺癌、轉移性肺癌、肺結核、肺膿腫、肺部真菌感染等[2-4]。由于病變的良、惡性本質不同，其對應的臨床管理方案千差萬別，因此，對空洞性肺結節的良、惡性本質進行準確的鑒別診斷具有十分重要的臨床意義[2]。本研究回顧性分析本院156例空洞性肺結節的多層螺旋 CT（MDCT）征象，探討MDCT在空洞性肺結節良、惡性判斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年1月至2017年2月臨床資料完整的空洞性肺結節。手術病理結果及活檢結果為診斷的“金標準”，且活檢與手術的間隔時間小于1個月。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 患者取仰臥位，雙手上舉至頭部，頭先進。采用 64層 MDCT進行容積掃描（GE Light Speed），掃描范圍為從胸廓入口至膈肌水平。參數如下：管電壓 120 kV；管電流 120 mA；層厚 5 mm；層間距5 mm；矩陣 512×512；螺距 0.993。所有原始圖像采用高分辨率算法進行0.625 mm或1 mm重建。在肺窗（窗寬1 300～1 800 HU、窗位-800～-500 HU）和縱隔窗（窗寬300～500 HU、窗位 30～50 HU）進行觀察。

1.2.2 征象分析 所有閱片均由2名經驗豐富的胸部疾病影像診斷醫生獨立雙盲完成，如有分歧，則最終診斷由第3名胸部疾病影像診斷醫生決定，多發性結節則只記錄短徑最大者。記錄如下征象：結節數目（孤立性、多發性）、空洞數目（單發、多發）、部位（中央性、周圍性）、中心性（偏心性、中心性）、空洞壁厚度（薄壁、厚壁）、外緣（清楚、不規則、線條狀）及其他CT征象（切跡征、毛刺征、內壁不規則、液平、黏液栓、衛星結節、支氣管壁增厚、支氣管擴張、實變、磨玻璃影、暈征）。

1.3 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，良、惡性病變的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 納入患者的基本情況 共納入肺部患有空洞性結節的患者156例，其中男84例，女72例；年齡26～89歲，平均（55±17）歲。上述患者均至少患有1枚空洞性肺結節。臨床癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、痰中帶血、發熱及無明顯臨床癥狀等。

2.2 病理結果 手術病理診斷107例，CT引導下穿刺活檢49例。病理結果如下：原發性肺癌38例（腺癌20例，鱗狀細胞癌18例），轉移性肺癌40例（原發灶為結腸癌12例，腎癌4例，胰腺癌4例，肝癌6例，食管癌3例，胃癌3例，肺癌4例，前列腺癌2例，子宮頸癌1例，未知起源的鱗癌1例），肺膿腫21例，肺結核16例，非結核分枝桿菌感染19例，曲霉病11例，隱球菌病3例，感染性肺大皰4例，球孢子菌病2例及膿毒性栓子2例。

2.3 良、惡性空洞結節的CT征象分析 切跡征在惡性結節中的發生率高于良性結節（P＜0.05）；外緣不規則征在良性和惡性結節中的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而內壁不規則征（圖1A）在惡性結節中的發生率高于良性結節（P＜0.05）；外緣呈線條狀征象在良性結節中的發生率高于惡性結節（P＜0.05）；衛星結節（圖1B）在良性結節中的發生率高于惡性結節（P＜0.05）；實變在良性結節中的發生率高于惡性結節（P＜0.05）；磨玻璃影（圖1C）在良性結節中的發生率高于惡性結節（P＜0.05）；支氣管壁增厚在良性結節中的發生率高于惡性結節（P＜0.05）。見表1。

2.4 孤立性及多發性空洞結節的CT征象分析 切跡征和空洞壁內壁不規則征在惡性孤立性結節和惡性多發性結節中的發生率均較高，但其僅在多發性良、惡性結節中的發生率存在差異（P＜0.05）；外緣呈線條狀征象在良性孤立性結節和多發性結節中的發生率均較高，但其僅在孤立性良、惡性結節中的發生率存在差異（P＜0.05）；支氣管壁增厚、實變及磨玻璃影僅在孤立性良、惡性結節中的發生率有差異（P＜0.05），而衛星結節在良性孤立性結節和多發性結節中的發生率均較高，且孤立性及多發性良、惡結節均存在統計學差異（P＜0.05）。見表2。

圖1 CT影像圖

表1 空洞性肺結節的CT征象分析[n（%）]

表2 孤立性及多發性空洞性結節的CT征象分析[n（%）]

3 討 論

3.1 空洞性肺結節的分類及其形成機制 空洞是肺部病變常見的征象之一，空洞性肺結節不僅可見于良性病變，也可見于惡性病變[2-4]。作者認為，根據病變的性質，可將空洞性肺結節分為4類：（1）肺癌性空洞；（2）肺結核性空洞；（3）肺真菌性空洞；（4）其他性質空洞。病變性質不同，其空洞形成的機制也不同。肺癌性空洞的形成機制[5-7]包括：（1）腫瘤供血不足，形成液化、壞死并與臨近的引流支氣管相通，排出后形成空洞；（2）某些腫瘤細胞具有分泌功能，能夠分泌脂肪溶解酶及蛋白溶解酶等物質，使腫瘤組織液化、排出，從而形成空洞；（3）某些腫瘤組織中可能含有分化程度較好的腺體組織（如皮脂腺、汗腺等），這些腺體的分泌物質排出后形成空洞；（4）與腫瘤的生長方式有關，腫瘤組織可呈堆積式和伏壁式2種生長方式，堆積式生長形成實體腫塊，而伏壁式生長形成空洞；（5）肺內的良性囊性病變（如肺囊腫、肺大皰等）惡變。結核性空洞則被認為與肺結核處于活動期，病變內部干酪樣壞死，與臨近的引流支氣管相通并進入空氣有關[8]；肺真菌性空洞的形成與真菌的毒力、數量、侵入途徑及近年來抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用有關[9-10]。其他性質空洞性肺結節，如肺轉移瘤形成空洞的機制尚未完全清楚，可能與原發腫瘤的病理類型有關，原發腫瘤為鱗癌和腺癌者空洞的發生率較大[11-13]；肺膿腫空洞的形成與肺部細菌化膿性炎癥，肺組織液化壞死，膿液排出有關[11]。本研究所納入的原發性肺癌及轉移性肺癌均以鱗癌和腺癌為主，與文獻[11-13]報道一致，差異可能為樣本不同所致。

3.2 空洞性肺結節的CT征象 本研究回顧性分析本院經病理及活檢證實的156例空洞性肺結節的CT征象，結果發現，切跡征、內壁不規則征在惡性空洞結節中的發生率均高于良性結節（P＜0.05）；而外緣呈線條狀、衛星結節、支氣管壁增厚、實變、磨玻璃影征象在良性空洞結節中的發生率高于惡性結節（P＜0.05）。與文獻[12-14]報道基本一致，如HONDA等[12]同樣提出，切跡征和內壁不規則等CT征象常見于惡性結節，而外緣呈線條狀、衛星結節、支氣管壁增厚、實變、磨玻璃影等CT征象常見于良性結節。但本研究并未觀察到空洞壁厚度、結節外緣不規則、毛刺、黏液栓及支氣管擴張等征象在良性和惡性空洞結節中的發生率存在統計學差異（P＞0.05）。這與文獻[15-18]報道部分不一致，如呂巖等[17]報道邊緣毛刺征在鑒別肺癌、肺結核及肺膿腫方面具有較大價值；而王寶堂等[19]認為，厚壁、偏心性空洞、壁結節、內壁凹凸不平、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征及增強掃描空洞壁呈中等至明顯強化等CT征象是肺癌空洞的主要表現。作者認為，這與樣本不同和本研究納入結節的直徑差異較小有關。本研究中納入的156例空洞性肺結節的直徑均小于或等于3 cm，而當前國內外的相關研究納入的肺部空洞性病變大小不一，小的僅僅數個厘米大小，大的可達10 cm以上。病變越大，由上述形成機制所致的空洞發生率越高，其影像學征象越具有多樣性，對病變性質的鑒別診斷價值增加；而結節越小，其空洞發生的概率越低，其影像學征象欠豐富，對病變性質的鑒別診斷價值降低，從而要求放射科醫生需要更加仔細地將影像學征象和相關的臨床病理信息綜合分析才能提高診斷準確率。

3.3 空洞性肺結節的診斷 空洞性肺結節的診斷主要包括以下 3種方法：（1）實驗室檢查；（2）影像學檢查（主要是X射線、CT及MRI檢查）；（3）臨床病理檢查（手術病理檢查、穿刺活檢、剖胸探查）。血液檢查、痰液檢查及結核菌素試驗均有助于空洞性肺結節的定性診斷，如細菌性肺膿腫患者血液檢查常可見白細胞、中性粒細胞計數增加；痰液檢查見癌細胞、病原菌等常能提供確診依據，但實驗室檢查的敏感性及特異性往往較低，常常需要多次重復檢查[11]。肺穿刺活檢也是診斷肺部病變的一種可靠方法[2-4]。嚴高武等[2]及ZHUANG等[3]報道CT引導下肺穿刺活檢診斷肺部空洞性病變的敏感性、特異性及準確性分別為95.0%～96.3%、87.5%～98.0%、93.8%～96.1%。雖然CT引導下經皮肺穿刺活檢可直接獲取病變組織，能夠為疾病的正確診斷提供一定的依據。但其為有創性檢查，不僅存在假陰性病例，而且存在一定的并發癥風險，文獻報道氣胸的發生率為 6.3%～9.3%，咯血的發生率為 10.4%～14.4%[2-4]。因此，影像學檢查，尤其是MDCT在空洞性肺結節的診斷中便具有了不可替代的重要作用。本研究表明，雖然良性和惡性空洞性肺結節的MDCT征象存在一定的重疊，但綜合分析病變的影像學表現，并密切結合相關的臨床病理信息，能夠提高空洞性肺結節的診斷水平。

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