護理專案對降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率的效果觀察

卜秀群

(廣西壯族自治區民族醫院神經內科，廣西 南寧 530001)

腦卒中是指腦動脈系統病變引起的血管痙攣閉塞或破裂，造成急性發展的腦局部循環障礙和以偏癱為主的肢體功能障礙，是嚴重危害人類生命的多發疾病[1-2]。而早期的康復護理對患者肢體功能的恢復具有重要作用，正確的良肢位擺放有利于患者肢體功能的恢復，降低偏癱患者致殘率[3-4]。為降低腦卒中偏癱患者良肢擺放不合格率，我科成立護理專案小組，開展“降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率”護理專案改善活動，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2016年3月～5月我院神經內科收治腦卒中偏癱患者164例為對照組，男104例，女60例，年齡30歲～88歲，平均(56.5±3.12)歲，回顧性統計分析腦卒中偏癱患者良肢擺放不合格發生率達到40%，其中腦出血44例，腦梗死104例，腦動脈瘤16例。以2016年7月～9月入住我院的168例患者為干預組，男101例，女67例，年齡32～90歲，平均(55.8±4.59)歲。均給予護理專案措施，其中，腦出血45例，腦梗死110例，腦動脈瘤13例。所有患者病情穩定，神志清醒，能夠配合康復鍛煉。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。見表1。

表1兩組患者一般資料(例)

組別例數性別男 女診斷 腦出血 腦梗死 腦動脈瘤 對照組16490(54.9)74(45.1)44(26.8)104(63.4)16(9.8)干預組168104(61.9)64(38.1)45(26.8)110(65.5)13(7.7)

1.2方法

1.2.1成立護理專案小組：小組成員由4名護士組成，入選條件為5年以上神經內科工作經驗，護師以上職稱，年齡28～35歲，4名成員均為本科以上學歷，均為N2級護士，由工作年限最長的護士擔任組長，負責整個小組的活動策劃及組織協調工作，另3人負責收集資料，匯總、分析、查找原因、制定對策，督導專案改善措施的實施、評價效果、撰寫報告。

1.2.2召開工作會議：落實專案小組各成員職責，制訂護理措施計劃進度表，設計現況調查表并制定目標與策略等。

1.2.3現況分析：良肢位擺放現況：2016年3月～5月我院神經內科收治腦卒中偏癱患者164例，均按腦卒中偏癱患者護理常規實施護理[5]，癱瘓肢體保持良肢位，如癱瘓肢體未處于功能位為不合格，現況調查結果顯示患者需良肢位擺放共215例次，不合格86例次，不合格發生率為40%。護理現況：專案成員通過查閱相關文獻設計“偏癱患者護理質量考評表”對我科2016年3月～5月的164例偏癱患者的護理情況進行現場隨機考評，存在護理問題(包括護理措施實施不達標，漏實施)884項，缺漏率達9.93%，其體位護理、健康教育、康復護理三項缺漏的累計百分比占78.06%，依80/20原則[6]，將此3項作為本專案改善重點。詳見表2。

表2腦卒中偏癱患者護理缺漏問題統計表[例(%)]

項目類別檢查項次問題項次(%)體位護理取坐位、半坐位,每2h翻身、骨突處按摩一次,按良肢位要求擺放患者體位,癱瘓肢體保持功能位置(5項)912268(29.4)健康教育患者及家屬情緒穩定,知曉良肢位擺放的目的、方法、注意事項、擺放過程的配合(5項)810240(29.6)康復護理指導患者進行主動運動訓練,進行肌肉按摩及患側肢體的屈、伸、內旋外展手被動運動,30min/次,2次/d,禁止在患側肢體輸液(5項)1060182(17.2)病情觀察及時巡視患者,滿足患者需求,注意觀察患者的意思、體溫、脈搏、瞳孔血壓、肌力等并做好記錄(4項)110050(4.6)生活護理患者三短、四無、五潔符合要求(3項)118628(2.4)安全護理按要求進行跌倒、墜床、壓瘡、血栓的風險評估,評估情況與患者情況相符,病歷有記錄,床邊掛警示標識,給患者簽署相關預防措施告知書(5項)85619(2.2)飲食護理及時協助患者進食,給予與患者病情相符的飲食,對不能自主進食的患者協助進食時體位符合要求(坐位、半坐位),飲食食物衛生、安全、溫度、濃度、喂食速度符合要求(8項)112010(0.9)病房管理床單整潔、室內安靜、溫濕度適宜、燈光合適、空氣清新(5項)5604(0.7)合計8900884(9.93)

1.2.4要因分析：專案小組從人員、環境、物品、方法幾個方向，對護理缺漏最多的體位護理、健康教育、康復護理進行分析，并繪制魚骨圖得出4個真因[7]： ①缺乏良肢位擺放標準和流程：目前新開展的護理人員規范化培訓，低年資護士增多，輪轉率快，其專業知識、操作技能及臨床經驗相對薄弱；護士知識的獲得多來自于上級護士，加上工作繁忙，疏于學習，知識掌握不佳，護理人員知識更新慢，對良肢位擺放具體方法掌握不詳，護理工作易出現疏漏，影響護理質量,導致良肢位擺放不合格率增高。②護理知識缺乏：護理人員缺乏相關知識，由于培訓不到位，培訓時只講解，不示范，不考核，致使護士并沒有掌握相關知識；其次護士宣教不主動，導致患者得不到相關知識，難以執行偏癱良肢位的擺放。③健康教育不到位：科室沒有制定統一的宣教資料和操作規程，護士各自憑經驗進行宣教，宣教方式單一，宣教內容不統一、不全面；且講述時間短，信息量大，患者不易記住，導致患者及家屬并未真正了解良肢位擺放的目的和操作方法，而導致患者及家屬依從性差，使得良肢體位擺放不合格。④缺乏輔助工具：科室缺乏保持良肢位擺放的輔助工具，需用時無法滿足，長時間保持良肢位較為困難。

1.2.5確定主題,形成專案：根據上述問題及真因，確定改善主題為“降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率之專案”。小組人員力求從護理環節著手，通過對腦卒中偏癱患者良肢位擺放的護理，降低偏癱患者良肢擺放的不合格率，保證患者安全和治療的順利進行。

1.2.6專案改善目標：根據現況，結合專案小組成員的工作年限、經驗、能力和學歷等方面的因素，將本次專案的改善目標設定為：腦卒中偏癱患者肢體擺放不合格率在15.02%以下,護理缺漏率在4.12%以下。

1.2.7對策擬定和實施：根據以上分析得出的改善要因，擬定以下對策，并組織實施。①制定執行標準：通過查閱相關書籍、文獻后，與康復師配合并及時溝通，根據患者肢體肌力、肌張力、體位擺放注意點等給予制定“腦卒中患者良肢位擺放執行標準” 康復師與責任護士共同為患者擺放體位。實施過程中，責任護士與康復師密切配合，請康復師講解體位擺放注意點，提高體位擺放的正確率；②加強培訓：對全科護士(特別是新入職護士與及規范化培訓輪轉護士)加強良肢位擺放知識培訓，內容包括：護士的溝通能力、患者心理、良知位的擺放執行標準、目的和注意事項、安排理論知識講座、操作當中患者及家屬的配合指導、工具的使用等。③加強患者健康教育：在常規健康教育(口頭教育、發放健康教育處方和手冊)基礎上筆者增加了音樂視頻宣教方式，把腦卒中偏癱患者健康宣教內容制成音樂視頻，內容包括腦卒中的臨床表現、良知位的擺放方法、康復訓練、用藥指導及出院指導等。由臨床經驗豐富、文字功底好、寫作水平高的護士負責視頻內容的撰寫，表演能力強的護士扮演護患角色，由醫院宣傳科攝影員協助視頻拍攝，經過軟件進行編輯、處理，配上文字、音樂、解說、動畫，制成可轉載的并能在網絡電視播放的FLV格式，請科室主任審核視頻內容后完成制作，并保存至科室電腦。由患者的分管護士將視頻拷貝到優盤，通過病房的網絡電視播放讓患者及家屬觀看患者觀看視頻時護士在旁對視頻 內容進行詳細的解說并及時解答患者或家屬的疑問；由于腦卒中偏癱患者的恢復需要較長時間，通常需要患者全體家庭成員的配合，筆者將健康視頻通過創建微信群，經過微信視頻發送給患者所有家庭成員，使得患者家屬一一得到培訓，有疑問也可以通過微信交流，加強了腦卒中患者的出院后續健康教育。④給患者提供輔助工具：如丁字鞋、三角枕頭、功能球等 。

1.3效果評價：以護理方案實施前后，患者良肢位正確擺放率、護理漏缺發生率及患者并發癥發生率作為評價護理方案實施的指標，P<0.05為差異有統計學意義。

1.4統計學方法：本研究所有數據均采用SPSS 19.0軟件進行統計，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本專案實施后，應用“偏癱患者護理質量考評表”以相同方法對2016年7月～10月168名偏癱患者的護理質量進行隨機查檢，共289份考核評價表，查檢7 956項次，結果得出：偏癱患者的護理缺漏項率由9.93%降至2.59%，偏癱患者良知位擺放不合格率由40%降至12%，目標達成率為92%,進步率為70%,并發癥(關節萎縮畸形、肩關節脫位、垂足)由47.6%降至7.9%，效果顯著,達到了本次專案改善的目標。詳見表3、表4。

表3兩組患者腦卒中良肢位擺放不合格率比較[例(%)]

時間腦卒中偏癱患者(例)患者良肢擺放不合格(例)良肢位擺放不合格率發生率(%)對照組1646640干預組1682012χ2值6.806P值<0.05

表4兩組患者護理缺漏發生率比較

時間查檢項數缺漏項數缺漏率(%)對照組89008849.93干預組79562062.59χ2值374.523P值<0.05

3 討論

護理專案是指對護理業務中特定的主題，加以有系統的控制及分析，以達成特定目標的一種活動，是提高護理質量的科學手段[8-9]。本專案分析腦卒中患者良知位擺放不合格和護理過程的漏項因素，建立改進目標，借助因果圖、改進模式及失效模式分析，用科學的管理工具去指導和解決臨床護理工作的疑難復雜問題，從而優化腦卒中患者良知位擺放方法。在研究過程中按計劃記錄相關數據，對比分析改善前后收集的數據，證明采用專案改善對策對降低腦卒中偏癱患者良知位擺放不合格率發生率的科學性、可靠性和實用性。項目完成后能明顯降低腦卒中偏癱患者良肢位擺放不合格率發生率，降低了腦卒中偏癱患者的護理質量缺漏率、降低了并發癥(關節萎縮畸形、肩關節脫位、垂足)的發生率，對護理質量的提高起到積極的作用[10-11]。

腦卒中偏癱患者良知位的擺放是一項煩瑣的、持久的、需要耐心的工作[12-13]，護士是良肢位擺放的具體組織者和實施者，不僅要認識到良肢位擺放的重要性，掌握扎實的理論知識和操作技能，還要與醫生、康復師、患者、陪護等進行有效溝通，經多方面的共同努力，減少影響良肢位擺放的各種因素，提高患者主動參與配合的積極性和主動性，進一步提高護理質量[14-15]。

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