限制性液體復蘇在產科失血性休克治療中的應用效果觀察

李超雅，何翠芬，溫楚雪

(廣東省惠州市仲愷高新區人民醫院，廣東 惠州 516229)

產科患者失血性休克一般是指妊娠期或是分娩期的大量出血引起的急性循環血容量減少、內環境穩定性遭破壞、血流動力學異常等，造成全身臟器血流灌注不足、微循環障礙等為特征的臨床綜合征[1-2]。在臨床治療中，大量液體復蘇是常用方法，但是部分患者會出現邊搶救邊出血增多情況[3]。隨著臨床上對限制性液體復蘇研究的深入，不少學者認為限制性液體復蘇可用于產科失血性休克的搶救中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：于2015年3月～2017年2月我院產科收治的失血性休克患者中選出85例，全部患者均符合《婦產科學》中的相關診斷標準，排除死亡患者。根據治療方法不同分組，對照組42例，年齡23～41歲，平均(32.2±3.6)歲；出血量1 300～1 823 ml，平均(1 458±110)ml；其中妊娠晚期失血性休克21例，剖宮產術中出血性休克17例，產后陰道出血性休克4例。觀察組患者43例，年齡25～40歲，平均(32.5±3.7)歲；出血量1 310～1 805 ml，平均(1 463±115)ml；其中妊娠晚期失血性休克23例，剖宮產術中出血性休克17例，產后陰道出血性休克3例。兩組患者基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：對照組患者行大量液體復蘇，立即給患者建立靜脈通路，輸入全血或是同型紅細胞，補充2 L等滲液體。若患者的血紅蛋白水平依然未達到復蘇標準，則繼續補充紅細胞或液體。觀察組患者行限制性液體復蘇，立即建立靜脈通路，給患者快速輸入500 ml低分子右旋糖酐和1L林格氏液，維持MAP在5.32～7.98 kPa之間，直到止血，將SBP控制在5.40～9.31 kPa之間，CVP>0.3 kPa，然后以緩慢速度給患者輸入液體，控制復蘇液，根據患者血壓水平進行輸液速度調整。

1.3觀察指標：觀察兩組患者治療后出血量、住院時間、血漿炎癥因子水平(復蘇前、復蘇60 min檢測INF-a水平和IL-2水平)、凝血酶原時間、液體輸入量。

1.4統計學方法：應用SPSS16.0軟件對計量數據行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1復蘇治療效果指標：觀察組患者的治療后出血量更少，且住院時間短，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組患者復蘇后凝血酶原時間比對照組長，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2炎性因子水平：觀察組患者復蘇前的INF-a、IL-2水平與對照組對比差異無統計學意義P>0.05)；復蘇60 min，兩組患者的TNF-α-IL-2水平均有一定程度的提高，但觀察組患者的升高幅度更小，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

組別例數INF-a 復蘇前 復蘇60min IL-2 復蘇前 復蘇60min 觀察組4365.4±6.787.2±11.4①389.6±32.5421.1±39.4①對照組4265.8±7.1119.5±16.5①389.1±31.2455.4±45.3①t值0.26710.5210.0723.727P值>0.05<0.01>0.05<0.01

注：組內對比，①P<0.01

2.3液體輸入量：觀察組患者的液體輸入量(1 895±231)ml，明顯比對照組的(3 244±418)ml少，差異有統計學意義(t=18.472，P<0.01)。

3 討論

產科的失血性休克與常規的創傷性出血休克不同，其是孕產婦在特殊生理環境以及各種不確定社會、心理因素導致的[4]。孕婦的循環血量、血管外體液量明顯多于非孕婦者，且血凝亢進、胎盤分泌過多的類皮質激素等，使得孕婦對失血的耐受性出現變化。而且，孕婦的早期休克征兆不明顯，一旦出現明顯的癥狀時患者已為中重度休克，加上受到血源的不易即刻到位等醫療條件的限制，從而導致搶救難度大。在臨床搶救中，快速且有效的恢復血管內容量是關鍵，尤其是在休克早期，快速恢復血管內容量對于提高搶救效果具有積極意義。

液體復蘇的目的是盡快恢復終末器官的正常血液灌注和氧供，但是液體的供給也可能給止血帶來不良影響[5]。不少學者認為：在出血尚未控制時采用大量液體復蘇會因血壓的驟然升高而導致出血量增加現象，出現稀釋性凝血功能障礙，大量的液體復蘇使得原始凝血塊從傷口脫落，凝血因子被激活，進一步導致出血量的增加；另外，大量液體復蘇也可能導致血管舒張，從而加重低血容量休克征兆，影響到搶救效果[6]。故而在產科失血性休克搶救中采用大量液體復蘇可能導致邊搶救邊出血增多現象，導致病情的加重。限制性液體復蘇則是在進行止血治療前給予少量的平衡液維持機體的生理需求，在接受徹底的止血處理后再行大量液體復蘇，其關鍵在于尋找到復蘇的平衡點，既能快速恢復組織器官的血流灌注，又不至于對代償機制、內環境等造成干擾。在產科失血性休克的搶救中，限制性液體復蘇可以減少持續性出血，穩定患者的血流動力學，提高組織的供氧能力，促進凝血功能恢復，保護器官功能[7-8]。尤其是對于院前急救轉運困難、血源缺乏的患者，限制性液體復蘇對于提高搶救效果具有積極意義。本研究結果顯示：觀察組患者治療后的出血量明顯更少，且液體輸入量少，住院時間短，凝血酶原時間長，最大程度減輕了液體復蘇對機體內環境的干擾。

全身炎性反應綜合征以及多器官功能障礙綜合征是產科失血性休克患者死亡的主要因素。患者因失血性休克引起腸道的低灌注時，腸黏膜上皮細胞就會因缺氧缺血而出現細胞受損、凋亡等現象，進而導致微循環的障礙。而腸道損傷主要表現為細菌移位，INF-a、IL-2、IL-6等炎性介質釋放增多，最終引發全身炎性反應、多器官功能障礙等。而腸道作為多器官功能障礙的靶器官和啟動器官，在復蘇搶救中需立刻保護腸道的微循環。本研究結果顯示：復蘇60 min，觀察組患者的INF-a、IL-2水平明顯低于對照組患者，指出限制性液體復蘇有助于控制促炎因子的釋放，并且調動機體的凝血機制等，保護器官的正常血流灌注，改善血流動力學，預防全身炎性發應，提高臨床搶救效果。

綜上所述，在產科失血性休克的液體復蘇治療中限制性液體復蘇療效確切，能有效穩定病情，預防病情加重情況，有助于提高搶救效果，臨床醫師應加強對患者的監測，控制臨界血壓及其維持時間、選擇合適的復蘇液體種類等，最大程度的提高限制性液體復蘇效果。

[1] 黃宜紅.產科失血性休克的臨床特點及急救探討[J].中國急救醫學,2014,34(8):711.

[2] 李玉紅.產科失血性休克危急重癥患者臨床特點及救治[J].醫學理論與實踐,2016,29(2):232.

[3] 楊旭平.限制性液體復蘇在產科失血性休克治療中的應用[J].中外醫學研究,2015,13(18):14.

[4] 閆平華.產科失血性休克治療中限制性液體復蘇的應用效果觀察[J].中國繼續醫學教育,2016,8(13):130.

[5] 周文英.限制性液體復蘇在婦產科失血性休克出血未控前的應用[J].江西醫藥,2015,50(6):567.

[6] 危先江,方小勤,童玲,等.不同液體復蘇方法對產科失血性休克患者臟器功能和炎癥介質的影響[J].中國醫師雜志,2017,19(5):737.

[7] 溫穗文,郭曉燕,黃旭君,等.限制性液體復蘇對產后失血性休克患者血流動力學及凝血功能的影響[J].廣東醫學,2014,35(21):3335.

[8] 李 嵐.限制性液體復蘇在產科失血性休克治療中的應用價值[J].浙江臨床醫學,2016,18(7):1316.