LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床療效以及高危型HPV檢測(cè)在LEEP術(shù)后的隨訪價(jià)值

葉宇齊，陳 思，張 秀，鐘偉萍，王 靜，邢玉霞，陳 玥

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210028)

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)屬于癌前病變，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有1%～2%婦女被診斷為CINII-III。而且在感染HPV的婦女中發(fā)生CIN的幾率可高達(dá)10%。CIN根據(jù)組織學(xué)診斷可分為CIN1，CIN2和CIN3，宮頸病變由宮頸不典型增生(輕-中-重)，細(xì)胞繼續(xù)異型增生發(fā)展為原位癌，到早期浸潤(rùn)癌，最后發(fā)展為浸潤(rùn)癌，反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的連續(xù)過(guò)程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CINII和CINIII都傾向于病變持續(xù)存在或進(jìn)展，未經(jīng)治療的CINII，有43%可自然消退，35% 持續(xù)存在，22% 進(jìn)展為原位癌和浸潤(rùn)癌。未經(jīng)治療的CINIII，有32% 可自然消退，56% 持續(xù)存在，14% 疾病進(jìn)展，且超過(guò)12% 的CIN3進(jìn)展為宮頸癌[1]。因此，對(duì)CIN的早期治療是防治宮頸癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前臨床對(duì)CIN的治療方案包括：局部物理治療、子宮頸錐切術(shù)(CKC)、宮頸環(huán)形電切術(shù)(Leep)等。宮頸環(huán)形電切術(shù)是一種新型的電切療法，與冷刀錐切術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、愈合時(shí)間快的優(yōu)點(diǎn)[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年1月～2015年12月于我院婦科門(mén)診行細(xì)胞學(xué)、HPV檢查、陰道鏡診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)患者為研究對(duì)象。年齡21～76歲，平均(38.58±11.0)歲，CINI64例，CINII81例，CINIII35例。

1.2Leep手術(shù)適應(yīng)證：子宮活檢為CINII和CINIII者，持續(xù)CINI或CINI伴高危型HPV感染者或CINI隨訪不便者。

1.3手術(shù)方法：Leep手術(shù)均在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。術(shù)前均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，人乳頭瘤病毒(HPV)檢查及陰道鏡下病理活檢；常規(guī)檢查白帶常規(guī)，血常規(guī)，凝血常規(guī)，血生化，心電圖等檢查未見(jiàn)異常。所有手術(shù)均為同一名醫(yī)生操作，使用同一臺(tái)機(jī)器。取膀胱截石位，術(shù)前碘伏常規(guī)消毒外陰、陰道，宮頸表面行碘試驗(yàn)。CINI者手術(shù)切除深度為1.5 cm，范圍為超出碘試驗(yàn)區(qū)外側(cè)1 mm。CINII者手術(shù)切除深度為1.5～2.0 cm，范圍超出碘試區(qū)外側(cè)3 mm。CINIII者手術(shù)切除深度為2.0～2.5 cm，范圍為超出碘試區(qū)外側(cè)5 mm。切下的組織分別標(biāo)記后均送病理，病理檢查包括邊緣情況。

1.4術(shù)后治療及療效判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后常規(guī)口服抗生素3天，術(shù)后禁盆浴及性生活2個(gè)月，宮頸創(chuàng)面每天用甲硝唑注射液沖洗換藥，連續(xù)1周，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪宮頸創(chuàng)面愈合情況及陰道分泌物情況。術(shù)后3個(gè)月行HPV、TCT檢查，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查HPV、TCT以及行陰道鏡檢查。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)宮頸細(xì)胞學(xué)正常及陰道鏡檢查無(wú)CIN者為治愈；半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN者為病變持續(xù)存在。

2 結(jié)果

2.1患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況：180例患者行Leep術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(8.6±1.49)min，出血量為(9.2±2.2)ml，切口愈合時(shí)間為(29.7±2.73)d，180例患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，發(fā)生宮頸殘端出血2例，宮頸粘連1例。手術(shù)切除病理結(jié)果顯示慢性宮頸炎13例，CINI 62例，CINII 70例，CINIII 33例，宮頸原位癌2例，與術(shù)前陰道鏡病理活檢完全符合者141例(78.3%)。見(jiàn)表1。

表1術(shù)前與術(shù)后病理活檢對(duì)比[例(%)]

宮頸活檢例數(shù)慢性宮頸炎CINICINIICINIII原位癌CINI6410(15.63)52(81.25)2(3.13)00CINII813(3.70)5(6.17)64(79.01)8(9.88)1(1.23)CINIII3505(14.29)4(11.43)25(71.43)1(2.86)

2.2CIN中HR-HPV感染情況及手術(shù)后隨訪HR-HPV感染的情況：180例患者手術(shù)前HR-HPV陽(yáng)性率為58.3%， Leep 術(shù)后HR-HPV陽(yáng)性率為17.2%，較術(shù)前顯著下降。從圖中可以看出，手術(shù)前后高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中HR-HPV的感染率明顯高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中HR-HPV的感染率，統(tǒng)計(jì)有顯著差異(P<0.05)，CINII和CINIII中HR-HPV的感染率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2Leep術(shù)后180例患者HR-HPV陽(yáng)性情況[例(%)]

級(jí)別例數(shù)術(shù)前HR-HPV陽(yáng)性術(shù)后6個(gè)月HPV陽(yáng)性CINI6427(42.2)①2(3.1)①CINII8152(64.2)②18(24.7)②CINIII3526(74.3)③11(31.4)③合計(jì)18010531

注：與CINII比較，①P<0.05；與CINIII比較，②P>0.05；與CINⅠ比較，③P<0.05

2.3Leep術(shù)后HR-HPV感染情況與宮頸病變的關(guān)系：180例患者手術(shù)前檢查共95例有HR-HPV感染，Leep病理組織活檢共13例慢性宮頸炎，其中9例HR-HPV陽(yáng)性，4例HR-HPV陰性；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查HPV及陰道鏡共有31例HR-HPV感染，6例CIN持續(xù)存在。從表中得知Leep術(shù)后HR-HPV陽(yáng)性患者宮頸病變持續(xù)存在率明顯高于HR-HPV陰性患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3Leep手術(shù)后HR-HPV陽(yáng)性與宮頸病變持續(xù)存在的情況

級(jí)別宮頸病變持續(xù)存在 有 無(wú) 宮頸病變持續(xù)存在 有 無(wú) 術(shù)前 HPV(+)96(91.4)9(8.6)術(shù)后 HPV(+)5(16.1)26(83.9) HPV(-)91(95.8)4(4.2) HPV(-)1(0.7)148(99.3)P值>0.05<0.05

3 討論

本臨床試驗(yàn)，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的HR-HPV陽(yáng)性率明顯高于低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的HR-HPV陽(yáng)性率，且Leep術(shù)后HR-HPV陽(yáng)性患者宮頸病變持續(xù)存在率明顯高于HR-HPV陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究顯示，初始感染HPV1-2年后感染仍持續(xù)強(qiáng)烈預(yù)示著發(fā)生CIN3或癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前HPV持續(xù)感染的原因還不清楚，其基因型似乎是決定持續(xù)感染和病情進(jìn)展的最重要因素。Leep術(shù)后HR-HPV陽(yáng)性率較術(shù)前顯著下降,說(shuō)明Leep有阻斷HPV感染的作用，治療宮頸病變療效確切，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血少。

近年來(lái)，隨著宮頸篩查技術(shù)及陰道鏡病理活檢的發(fā)展，宮頸癌的發(fā)病率及死亡率得到了有效的控制。宮頸上皮內(nèi)瘤變潛伏時(shí)間較長(zhǎng)，而且無(wú)典型臨床癥狀，診斷主要依賴于陰道鏡下病理活檢，但不排除陰道鏡活檢存在一定的誤診。本組陰道鏡的準(zhǔn)確率為78.3%，仍存在21.7的誤診率。研究認(rèn)為，陰道鏡多點(diǎn)活檢，切除的病灶較小，病理結(jié)果相對(duì)較輕；宮頸病變陰道鏡切除病灶，激發(fā)人體免疫功能，消除殘余病灶。目前，對(duì)于陰道鏡檢查滿意的CINII和CINIII患者，除外浸潤(rùn)癌患者，多采用Leep和CKC術(shù)。Leep術(shù)范圍廣且深，診斷更徹底，更全面，既防止了漏治，又避免了過(guò)治。

[1] Ostor AG.Natural history of cervical intraepithelial neoplasia:a critical review[J].Int J Pathol,1993,12(2):186.

[2] 向安玲，董曉靜，龔元杰.宮頸環(huán)形電切術(shù)與冷刀錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變療效比較的Meta分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5):371.

[3] Seo S S，Oh H Y，Lee J K，et al.Combined effect of diet and cervical microbiome on the risk of cervical intraepithelial neoplasia[J].Clinical Nutrition，2016，35(6):1434.

[4] Smith JS，Lindsay L，Hoots B，et al.Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions：a meta-analysis update[J].Int J of Cancer,2007,121(3):621.

[5] Thomsen LT，F(xiàn)rederiksen K，Munk C，et al.Long-term risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse according to high-risk human papillomavirus genotype and semi-quantitative viral load among 33,228 women with normal cervical cytology[J].Int J Cancer,2015,137(1):193.

[6] Kudela E，Holubekova V，F(xiàn)arkasova A，et al.Determination of malignant potential of cervical intraepithelial neoplasia[J].Tumor Biology，2016，37(2):1521.

[7] Munk AC，Kruse AJ，van Diermen B，et al.Cervical intraepithelial neoplasia grade 3 lesions can regress[J].APMIS.2007,115(12):1409.

[8] Wentzensen N，Walker J，Schiffman M，et al.Heterogenity of high grade cervical intraepithelial neoplasia related to HPV 16：implications for natural history and management[J].Int J Cancer,2012,132(1):148.

[9] 周 萍,王沂峰.宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)相關(guān)因素Meta分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(7):546.

[10] Burger EA，Kornor H，Klemp M，et al.HPV mRNA tests for the detection of cervical intraepithelial neoplasia：a systematic review[J].Gynecol Oncol,2011,120(3):430.