腰間盤髓核摘除術聯合單側彈性棒彈性固定治療腰椎間盤突出癥的療效

林慰光，胡奕山，姚迦勒，鄭干軒，羅勤瑜，林本丹

在手術治療腰椎間盤突出癥的實際操作中，下關節突的切除范圍較難把握，有時為了獲得足夠的視野和操作空間，切除范圍甚至超過1/2[1-2]。此時，術者會糾結于是否同時行融合內固定術，但融合后會導致鄰近節段退變加劇。有學者[3-4]認為，腰間盤髓核摘除術中聯合彈性棒彈性固定可能會較傳統剛性棒融合減緩鄰近腰椎退行性病變。目前國內外對于彈性棒的研究多集中于雙側彈性固定，對于單側彈性棒彈性固定研究較少。相較于雙側彈性棒系統，腰間盤髓核摘除術中聯合單側彈性棒彈性固定理論上能減少手術時間、創傷、出血,這一觀點我們在前期的生物力學分析[5]上也得到了驗證。2010年1月～2018年12月，我科手術治療72例腰椎間盤突出癥患者，本研究觀察腰間盤髓核摘除術中聯合單側彈性棒彈性固定的臨床應用效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 患者有明顯的下肢肌力下降、腰痛、腿痛或感覺異常等臨床癥狀；② 對日常生活和工作造成明顯影響，非手術治療1年無效。排除標準：① 病變節段的相鄰節段椎間盤有明顯退變表現；② 合并有其它影響臨床療效的腰椎病變，如腰椎峽部裂、脊柱骨折、強直性脊柱炎、脊柱結核、脊柱感染、脊柱腫瘤等；③ 合并下肢功能疾病，如下肢骨關節、神經、肌肉創傷及疾患等；④ 合并內科嚴重疾病和(或)神經精神疾病等。

1.2 病例資料本研究共納入72例，按照治療方法不同將患者分為觀察組和對照A、B、C組。① 觀察組：采用腰間盤髓核摘除術聯合單側彈性棒彈性固定，7例，男4例，女3例，年齡26～61(45.9±1.4)歲。病程1～4年。② 對照A組：采用傳統髓核摘除術，30例，男19例，女11例，年齡29～66(44.8±1.3)歲。病程1～4年。③ 對照B組：采用孔鏡或椎板鏡下髓核摘除術，12例，男8例，女4例，年齡24～62(45.2±1.2)歲。病程1～4年。④ 對照C組：采用椎間盤切除椎間植骨融合椎弓根釘棒內固定術，23例，男12例，女11例，年齡25～60(45.3±1.2)歲。病程1～4年。觀察組及對照A、B、C組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法

1.3.1觀察組 氣管插管全身麻醉下手術。患者俯臥位，腹部懸空。術前C臂機透視下定位病變節段椎弓根位置，做后正中縱行切口，保留棘上和棘間韌帶，緊貼棘突椎板剝離一側椎旁肌，顯露至關節突關節外緣。去除上位椎體下關節內側1/3～2/3后，椎板間開窗行椎間盤髓核摘除、神經根減壓。透視下置入單側椎弓根螺釘，安裝彈性棒，鎖緊釘棒連接。術區常規放置引流管24～48 h，常規應用抗生素1 d，術后 1周內常規攝X線片復查；術后第2天即可翻身及行下肢康復鍛煉，拔除引流管后腰圍保護下可適當下床活動，佩帶腰圍2個月。

1.3.2對照組 氣管插管全身麻醉下手術。患者側臥位或俯臥位。① 對照A組：自L4～S1棘突的中線做直切口，正確定位后，L5～S1的椎板間隙較大，多數無需擴大；但L4～5以上的多需切除部分椎板，才可達到足夠的顯露。擴大時，可用咬骨鉗咬除上一椎板的下緣，擴大到需要的范圍，一般以能容納小指端部即可，上位椎體下關節突切除不超過1/2。骨面滲血用骨蠟止血。切除黃韌帶，探查及顯露突出的椎間盤，切除髓核及游離的纖維環組織，然后止血。② 對照B組：在最終標記的切口部位利用穿刺針穿刺，透視確認滿意后拔出針芯，注入亞甲藍注射液，放置導絲，再將穿刺針拔出，尖刀分離皮膚、深部筋膜后逐層放入工作套管，連接顯像系統以及吸引沖洗系統，插入內鏡后射頻止血，將絮狀物質、脂肪等清除，找到病變髓核組織后使用抓鉗抓取，實現神經根充分減壓，完成后拔出套管。③ 對照C組：從患者的后正中線縱行切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，行棘突旁骨膜剝離，將椎旁肌推開后暴露棘突、椎板、關節突，以橫突中點與上關節突外側緣交點作為進針點，在病變節段相鄰椎體各置入2枚椎弓根螺釘，透視下確認位置良好，預彎2枚縱棒后裝上，稍微撐開椎間隙后將一側螺帽擰緊。以棘突鉗和椎板咬鉗咬除病變節段相鄰的上下棘突、黃韌帶、全椎板以及部分關節突，牽開硬膜囊及神經根，使用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤，松解神經壓迫，刮除上下終板軟骨板，將減壓所得骨塊修剪成顆粒狀植入椎間，繼續置入合適大小的椎間融合器，再松開一側擰緊的螺帽，椎間加壓，透視下確認融合器位置合適后鎖緊螺帽。對照A、B、C組術區放置引流管24～48 h，常規應用抗生素1 d，術后 1周內常規攝X線片復查；術后第2天即可翻身及下肢康復鍛煉，拔除引流管后佩帶腰圍下地行走，3個月后去除腰圍正常行走。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間1～2年。

2.1 治療前后JOA評分比較見表1。4組JOA評分術后3個月均高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。術后3個月，JOA評分觀察組均高于對照A、B、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照B組高于對照A、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照A、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 觀察組與對照A、B、C組手術前后JOA評分比較 [分，

2.2 術后并發癥發生情況觀察組：未出現切口感染，術后隨訪期間X線片顯示椎弓根螺釘位置良好且無腰椎不穩，MRI提示神經根無明顯受壓，且鄰近節段無明顯椎間盤突出病變；對照A組出現1例切口感染；對照B組出現1例出血、1例馬尾神經損傷、1例復發；對照C組出現1例神經系統損傷、1例切口感染。

2.3 觀察組典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，42歲，反復腰腿痛4年，采用腰間盤髓核摘除術聯合單側彈性棒彈性固定治療 A.術前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，神經根明顯受壓；B.術后X線片,顯示椎弓根釘位置良好；C.術后2年MRI，顯示神經根無明顯受壓，且鄰近節段無明顯椎間盤突出病變 圖2 患者，男，26歲，反復腰腿酸痛2年多，加重3個月，采用腰間盤髓核摘除術聯合單側彈性棒彈性固定治療 A.術前MRI,顯示L2～4椎間盤突出，神經根受壓；B.術后X 線片，顯示椎弓根釘位置良好；C.術后1年 MRI,顯示神經根無明顯受壓，且鄰近節段無明顯椎間盤突出病變 圖3 患者，女，54歲，反復腰腿痛伴排尿不暢1年，加重3 d，采用腰間盤髓核摘除術聯合單側彈性棒彈性固定治療 A.術前X線片，顯示腰椎退變，腰椎前凸消失，L4 Ⅱ度前滑脫伴不穩；B.術前MRI，顯示L4～5椎間盤突出并椎管狹窄，馬尾神經冗余；C.術后X線片，顯示滑脫復位滿意，內固定位置良好，椎間高度恢復滿意，腰椎前凸再現

3 討論

腰椎間盤突出癥患者雖多數可非手術治療，但仍有部分非手術治療效果欠理想需要手術處理。脊柱融合固定術治療腰椎間盤突出癥是從根本上縮小了運動節段的運動范圍，使手術節段達到比正常節段更強的穩定性。但可能是脊柱融合術增加了手術節段的剛性和椎間盤的壓力，從而使相鄰節段所受的壓力重新分配[5-6]，導致相鄰節段容易發生退變、小關節關節炎、假性關節形成等。與脊柱融合術不同的是，脊柱運動保護技術(非融合技術)的目標是使脊柱單位中(包括椎間盤、小關節、椎體和終板)的壓力負荷重新分配變得均勻，同時在椎體的整個運動范圍內限制活動。彈性棒是近年來盛行的一種非融合技術，K-rod是其中的一種，由聚醚醚酮高分子(PEEK)材料所制成。PEEK材料的彈性模量(與材料剛度正相關)較鈦或不銹鋼低，而且具有化學及生物的穩定性，不被人體所排斥。彈性棒有以下優勢：① 使手術節段的穩定性更接近生理結構；② 增加脊柱前柱的壓力分配；③ 減少骨釘表面的壓力；④ 不會像金屬置入物一般容易腐蝕及損壞。邸寧 等[7]采用髓核摘除聯合彈性棒彈性固定和間盤切除聯合經椎間孔椎間融合(TLIF)治療39例腰椎間盤突出癥患者，研究發現，與TLIF相比，彈性棒系統保留了腰椎生理曲度和相應節段的活動度，且對相鄰節段退變無明顯影響，短期臨床療效滿意。陳博來 等[8]對25例行髓核摘除術聯合彈性棒彈性固定的患者隨訪后發現，該術式能明顯地減輕患者疼痛和功能障礙，同時達到固定和活動的良好平衡。

本研究將7例采用腰間盤髓核摘除術聯合單側彈性棒彈性固定與采用傳統髓核摘除術或椎間盤切除椎間植骨融合釘棒內固定術治療的患者進行臨床分析，以了解單側彈性棒彈性固定系統的臨床療效。本次研究結果顯示，4組JOA評分術后3個月均高于術前(P<0.05)。術后3個月JOA評分觀察組均高于對照A、B、C組(P<0.05)；對照B組高于對照A、C組(P<0.05)；對照A、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后未出現切口感染,術后隨訪期間X線片顯示椎弓根螺釘位置良好且無腰椎不穩，MRI提示神經根無明顯受壓，且鄰近節段無明顯椎間盤突出病變,說明髓核摘除術聯合單側彈性棒彈性固定治療腰椎間盤突出應用效果滿意。