水囊聯合大劑量雌激素對宮腔粘連分離術患者子宮內膜功能的影響

王惠芬

(煤炭總醫院婦產科，北京 100028)

宮腔粘連是臨床上較為常見的婦科疾病，相關研究顯示宮腔粘連的發生率可達0.007%以上，且近年來隨著人工流產、引產、慢性盆腔炎癥性疾病等的發生，宮腔粘連的發生率同樣呈現出了明顯的上升趨勢[1]。宮腔鏡下宮頸粘連分解術是目前臨床上治療宮腔粘連的主要方式，可以通過鈍性分離粘連帶，從而恢復正常月經，促進子宮內膜的修復。但相關臨床治療隨訪研究顯示，宮腔鏡術后患者再次發生粘連的概率較高，且月經不調及子宮內膜的修復滿意率仍然較低[2]。宮腔鏡術后進行輔助用藥可以進一步改善宮腔鏡的治療效果，術后應用雌激素可以促進內膜修復和月經的恢復，但對于不同劑量的雌激素用藥對比研究不足。本研究回顧性分析2014年4月至2015年6月在本院接受宮腔粘連分離術患者的臨床資料，探討了宮腔鏡聯合不同劑量雌激素治療的臨床效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年4月至2015年6月在本院接受宮腔粘連分離術患者的臨床資料。納入標準：(1)因月經過少、閉經等原因來院就診，確診為宮腔粘連，且接受宮腔粘連分離術的患者；(2)無其他系統嚴重疾病者；(3)無影響臨床療效的其他疾病如內分泌疾病等。排除標準：(1)合并子宮肌瘤、畸形等其他子宮疾病者；(2)術前使用過激素類藥物者；(3)臨床資料不全者。根據納入排除標準共納入患者85例，分為低劑量雌激素治療組和大劑量雌激素治療組。其中低劑量雌激素治療組40例，年齡22～39歲，平均(32.12±4.23)歲；病程1～24個月，平均(13.25±2.35)個月。大劑量雌激素治療組45例，年齡22～40歲，平均(32.18±4.35)歲；病程1～22個月，平均(13.27±2.86)個月。兩組患者在年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有宮腔鏡術后的患者給予放置12號的folley導尿管水囊5 mL，持續放置7 d后取出，放置水囊期間采用靜脈滴注抗菌藥物預防感染。對照組采用戊酸雌二醇(德國拜耳公司，J20130009，1毫克/片，21片)，4 mg/d，連續服用21 d；觀察組口服戊酸雌二醇片，12 mg/d，連續服用21 d。兩組患者在第12天口服達芙通地屈孕酮片(南京揚子江藥業有限公司，國藥準字：H20048454)，20 mg/d，連續服用10 d，停藥7 d后繼續第2個療程，連續治療3個療程。采用美國GE公司生產的IU09系列超聲診斷儀器進行診斷，探頭頻率設置為3.5 MHz。采用經腹部超聲檢測，選擇橫斷面較為清晰的子宮切面，測量子宮內膜厚度。雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)表達的檢測采用免疫組織化學進行分析，采用石蠟切片脫蠟至水，切片厚度3 mm，3%雙氧水室溫孵育5 min。采用去離子水沖洗3次，每次3 min，采用濃度為10%牛奶蛋白(1 g蛋白加入100 mL純水)封閉，室溫孵育5 min，加入ER、PR抗體(鼠來源，南京碧云天生物科技有限公司)，37 ℃孵育2 h；磷酸鹽(PBS)緩沖液沖洗3次，每次5 min；滴加辣根過氧化物酶(HRP)標記的二抗(兔來源，購自羅氏檢測公司)，37 ℃孵育30 min，PBS沖洗3次，每次5 min，加入NBT/BCIP色劑顯色5 min，復染、脫水、透明、封片，鏡下觀察。

1.3評價指標 治療3個療程后，觀察兩組患者月經恢復情況、再粘連發生率和宮腔形態滿意率，比較兩組患者B超內膜厚度、激素水平的差異。根據術后宮腔重建滿意度評判標準將宮腔形態分為滿意、一般滿意和不滿意，滿意率=(滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1兩組患者月經恢復情況的比較 大劑量雌激素治療組患者月經改善率為97.8%(44/45)，明顯高于低劑量雌激素治療組[85.0%(34/40)]，差異有統計學意義(χ2=4.575，P=0.032)。

2.2兩組患者再粘連發生率和宮腔形態滿意率的比較 結果顯示，兩組患者再粘連發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.357，P=0.550)；大劑量雌激素治療組患者宮腔滿意率為97.8%，明顯高于低劑量雌激素治療組(82.5%)，差異有統計學意義(χ2=5.797，P=0.016)。見表1。

表1 兩組患者再粘連發生情況和宮腔形態滿意情況的比較[n(%)]

表2 兩組患者B超內膜厚度和激素受體水平的比較

2.3兩組患者B超內膜厚度和激素受體水平的比較 結果顯示，在黃體中期，大劑量雌激素治療組患者的子宮內膜厚度大于低劑量雌激素治療組，差異有統計學意義(P<0.05)；大劑量雌激素治療組患者腺上皮和間質細胞的ER和PR表達水平(用PU值表示)均高于低劑量雌激素治療組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討 論

子宮內膜炎癥、宮頸炎及陰道內菌群的上行性感染等，均可以促進宮腔粘連的發生、發展[3]，從而導致患者出現子宮內膜粘連、月經不調、月經量減少等癥狀，部分嚴重的患者可出現繼發性不孕等，臨床預后不佳。宮腔鏡是近年來發展較為迅速的內鏡技術，可以在直視的條件下觀察子宮內膜粘連的位置及程度，并在內鏡下進行粘連的分離，臨床效果較為顯著[4]。但宮腔鏡治療術后宮腔粘連的復發率仍然較高，有研究顯示，宮腔鏡分離粘連帶術后發生再次粘連的概率可達15%以上，而月經周期延長、月經量減少等的發生率也可上升5%以上，提示了單純宮腔鏡治療的臨床局限性[5-6]。而在宮腔鏡術后聯合水囊放置可以促進子宮前后壁內膜的分離，避免術后再次發生粘連，同時對于宮腔內的積液可以進行有效的引流，從而降低了宮腔鏡術后不良反應及不適癥狀的發生。

雖然宮腔鏡術后放置水囊可以在一定程度上降低宮腔粘連的發生，但無法促進子宮內膜的修復，水囊取出后宮腔粘連的發生率仍然較高[7-8]。戊酸雌二醇可以通過促進子宮內膜腺體和間質成分的增生，從而對于粘連部位基底部的子宮內膜進行修復，恢復正常的月經，并抑制水囊取出后宮腔粘連的發生[9-11]。但部分學者認為低水平的雌激素即可起到明顯的子宮內膜修復作用[12]，但也有研究者認為10 mg以上的的雌激素才能抑制宮腔粘連的發生[13]，存在一定的爭議。

本研究發現，大劑量雌激素治療組患者治療后的月經改善率(97.8%)明顯高于低劑量雌激素治療組(85.0%)，差異有統計學意義(P>0.05)，表明大劑量的戊酸雌二醇可以進一步改善宮腔粘連患者的月經失調癥狀，促進月經的恢復。大劑量雌激素對于子宮內膜粘連分解部位的內膜腺體刺激作用更為明顯，內膜細胞的修復作用更強，在高劑量的雌激素作用下發生了規律的增殖和脫落，月經更為規則。有部分研究前瞻性分析了93例宮腔粘連患者的臨床治療結局，發現12 mg的戊酸雌二醇可以提高15%的月經滿意率，并降低月經周期延長或者月經量稀少的發生率[14-15]，這與本研究的結論較為一致。不同雌激素劑量治療后的兩組患者宮腔粘連的發生率無明顯差異，但可以發現大劑量雌激素組治療后的子宮形態恢復更好，滿意率更大。需要注意的是，LIU等[14]在研究雌激素修復宮腔粘連患者的臨床資料中，并未發現大劑量雌激素可以提高子宮形態改善的臨床效果，這與本研究的結論并不完全一致，考慮到樣本量的不足、臨床資料的收集偏倚等，均可能導致的統計結果的差別。子宮內膜厚度的增加往往提示內膜修復較為理想，而子宮內膜腺體及間質中ER及PR的表達提示雌孕激素受體水平的改善，本研究中治療后的高劑量雌激素組患者的內膜厚度明顯高于低劑量雌激素治療組，差異有統計學意義(P<0.05)，而ER及PR的表達也明顯上升，提示了受體水平的子宮內膜生理特征的恢復。

綜上所述，對于宮腔粘連宮腔鏡治療術后的患者，在放置水囊的同時聯合大劑量的戊酸雌二醇治療，可以提高子宮形態的改善率及月經滿意率，可以促進子宮內膜的修復，在臨床上具有重要的意義。

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