內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床觀察※

張祥華 王 玲 占雪萍 黃夏雨 李光勇

脛骨平臺(tái)骨折屬于較為嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型。常見病因有交通事故、運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷等。較為常見的SchatzkerⅤ、Ⅵ型臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷、脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)分離、軟組織損傷等。本病的干預(yù)難度和疾病預(yù)后都比較復(fù)雜。目前臨床實(shí)踐者除了關(guān)注如何解決因伸膝裝置受損、原始創(chuàng)傷致關(guān)節(jié)面受損的問題，也注重手術(shù)后長期制動(dòng)導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵硬的問題[1]。一般常規(guī)的功能鍛煉是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的干預(yù)措施，但是鍛煉不合理也容易造成二次復(fù)位丟失。僅采用骨折內(nèi)固定術(shù)，不少臨床醫(yī)師均不主張?jiān)缙阱憻挘悦庥绊戧P(guān)節(jié)恢復(fù)[2]。因此，采取合理手術(shù)入路同時(shí)結(jié)合適當(dāng)?shù)闹兴幹委熅统蔀橹嗅t(yī)骨傷著重解決的問題。

本研究在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)外側(cè)入路、雙鋼板手術(shù)干預(yù)能較好的提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，方便早期鍛煉。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法，與單純骨科手術(shù)比較，觀察內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年5月—2017年1月在我院骨傷科就診的脛骨平臺(tái)骨折患者60例。受試者均為SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2008年人民衛(wèi)生出版的《外科學(xué)》。其中V型涉及內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)劈裂的雙解骨折；Ⅵ型為平臺(tái)骨折聯(lián)合干骺端與骨干間骨折，致脛骨骸部與骨干部分離。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。試驗(yàn)組30例，男12例，女18例； 左膝11例，右膝19例； 年齡37～60歲，平均42.55歲；體重指數(shù) (22.88±1.21)kg/m2。對(duì)照組30例，男13例，女17例；左膝10例，右膝20例；年齡39～63歲，平均43.36歲；體重指數(shù)(23.11±1.22)kg/m2。2組性別、年齡、病程、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，說明組間基線資料具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 病程在2 d內(nèi)入院同意并配合治療、觀察者；年齡18歲～65歲；閉合性骨折；無血管、神經(jīng)損傷指征者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 開放性骨折；身體其他部位有骨折者；合并有膝部前后交叉韌帶或內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、膝部前交叉韌帶止點(diǎn)骨折、半月板損傷等；腫瘤因素導(dǎo)致的；合并有心血管、肺、肝、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及精神病患者。

1.4 干預(yù)措施 對(duì)照組僅采用內(nèi)外側(cè)入路術(shù)。試驗(yàn)組手術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療。介入時(shí)機(jī)為受傷5～7 d。采用硬腰聯(lián)合麻醉。患肢大腿根部上止血帶。取內(nèi)外側(cè)入路，最窄處至少7 cm。首先沿脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)緣做縱行切口，長約4～6 cm，顯露骨折部位。不要?jiǎng)冸x骨膜，以保護(hù)血運(yùn)。用骨膜起子撬起壓縮骨折部，用復(fù)位鉗復(fù)位骨折，內(nèi)部缺損空腔植入自體髂骨或同種異體骨。內(nèi)側(cè)用T型鋼板或重建鋼板固定。外側(cè)入路膝關(guān)節(jié)屈曲30°，自股骨外上髁到腓骨頭和Gerdy結(jié)節(jié)之間作弧形切口，向遠(yuǎn)端延伸脛骨結(jié)節(jié)外緣1 cm，切口長約6～12 cm。外側(cè)平臺(tái)應(yīng)用解剖鋼板或L型鋼板。術(shù)中常規(guī)清除關(guān)節(jié)腔里凝血塊及瑣碎組織，關(guān)節(jié)內(nèi)置兩根負(fù)壓引流管。手術(shù)拆線后采用活血止痛散熏洗。每次1付。首先用3000 mL水煮沸，先用熱氣熏蒸患處，剩余約2500 mL時(shí)，待水溫稍減后用藥水浸洗患膝，每次25～45 min。早晚各1次。活血止痛洗劑組成羌活6 g，防風(fēng)9 g，荊芥6 g，獨(dú)活9 g，當(dāng)歸12 g，續(xù)斷12 g，青皮5 g，川牛膝9 g，五加皮9 g，杜仲9 g，紅花6 g，枳殼6 g等。

1.5 觀察指標(biāo) 在治療后1、3個(gè)月復(fù)查時(shí)，行患膝及健側(cè)的正位及側(cè)位的X線平片檢查，記錄影像學(xué)意義。按照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及Rasmussen脛骨骸部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行，P<0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料采用構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療后Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表1。從表1可知，試驗(yàn)組Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在治療后1個(gè)月為22.88±5.70，治療后3個(gè)月為27.22±5.22，均顯著高于對(duì)照組的18.22±6.11、20.13±6.32(P＜0.05）。

表1 2組Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比（x±s，分）

2.2 治療后Rasmussen脛骨解部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分比較 見表2。從表2可知，試驗(yàn)組Rasmussen脛骨解部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分在治療后1個(gè)月為15.41±3.44，治療后3個(gè)月為16.33±2.36；對(duì)照組為14.65±3.11、16.10±3.02。2組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05）。

表2 2組Rasmussen脛骨解部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分比較（x±s，分）

3 討論

臨床解剖學(xué)指出，脛骨本身是大量松質(zhì)骨及較薄弱的皮質(zhì)骨構(gòu)成。骨質(zhì)較為松軟，而且膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)過程中承受壓力、剪力和旋轉(zhuǎn)力。由于內(nèi)髁比外髁密度大，平臺(tái)損傷多由膝外翻位導(dǎo)致，因此，脛骨外髁骨折常見。而復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是創(chuàng)傷最嚴(yán)重一類。本病常為高能量致傷，不但骨折嚴(yán)重粉碎，而且局部軟組織損傷明顯、水腫嚴(yán)重。其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型切口選擇上常采用膝關(guān)節(jié) 前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，避開了脛骨前的相對(duì)缺血區(qū)，降低了軟組織損傷并發(fā)癥。雙切口方便半月板及韌帶損傷的修復(fù)[3]。這樣髕韌帶及膝周軟組織得到了相對(duì)保護(hù)，暴露面減小，降低了骨折延遲愈合、不愈合及切口感染的并發(fā)率。SchatzkerⅤ、Ⅵ骨折關(guān)節(jié)面骨質(zhì)壓縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷。因此，在行內(nèi)固定術(shù)時(shí)，植骨既有利于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，又防止關(guān)節(jié)面的再次塌陷[4]。

中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為，骨折早期，為骨折后2周內(nèi)。早期損傷致瘀阻脈絡(luò)，宜以祛邪為要?jiǎng)?wù)，應(yīng)活血化瘀、消腫止痛。同時(shí)吸取中藥熏洗通經(jīng)活絡(luò)的特色理論，應(yīng)用活血止痛洗劑進(jìn)行熏洗患膝，不僅能有效降低關(guān)節(jié)軟組織粘連，而且能提高膝關(guān)節(jié)恢復(fù)潛能、避免關(guān)節(jié)僵硬。中藥洗劑通過熏蒸直接作用于局部皮膚和關(guān)節(jié)，增加了皮膚的通透性，加強(qiáng)了藥物有效成分作用的吸收，對(duì)血液和淋巴液的循環(huán)有良好的改善作用，并且具有舒松關(guān)節(jié)筋絡(luò)、疏導(dǎo)腠理、滑利關(guān)節(jié)、流通氣血及活血止痛的功效[5-6]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組Rasmussen脛骨骼部骨折膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分在治療后1個(gè)月為22.88±5.70，治療后3個(gè)月為27.22±5.22，均顯著高于對(duì)照組的18.22±6.11、20.13±6.32(P＜0.05）。試驗(yàn)組和對(duì)照組Rasmussen脛骨解部骨折復(fù)位解剖學(xué)評(píng)分比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05）。這說明與單純骨科手術(shù)比較，內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑既有顯著的療效優(yōu)勢(shì)，又能有較好的解剖復(fù)位效果。

綜上所述，內(nèi)外側(cè)入路術(shù)聯(lián)合活血止痛洗劑治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折具有良好療效優(yōu)勢(shì)，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。本研究認(rèn)為這種治療方案安全性好，能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，具有較好的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣應(yīng)用。

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