婦幼保健機構質量安全管理現狀分析

劉 瑤，羅 榮，胡煥青，黃愛群

(中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京100081)

醫療質量可以體現一個醫療機構的綜合實力，同時與醫療安全息息相關。醫療質量管理與控制伴隨著醫療行為一起產生，不僅可以保障醫療行為達到既定目的，同時對醫療行為本身也起到了規范的作用。只有不斷改進醫療質量水平，持續加強醫療質量的管理，才能實現醫療機構可持續發展。多年來，我國醫療質量和醫療安全水平呈現逐年穩步提升的態勢，但是醫療質量管理工作是一項長期的工作任務，國家衛生計生委于2016年發布實施了《醫療質量管理辦法》，為進一步規范醫療服務行為、保障醫療質量和醫療安全、更好地維護人民群眾健康權益提供制度層面的保障和約束。2016年國家衛生計劃生育委員會啟動新一輪婦幼保健機構評審工作，機構的質量安全與管理成為評審的核心內容。婦幼保健機構是具有中國特色的專業衛生服務機構，在衛生事業中占據重要地位。婦幼保健服務在保護、促進和提高婦女兒童健康方面起到重要作用，因此婦幼保健機構的質量安全與管理應給予更多的重視。本文對婦幼保健機構質量安全管理現狀進行分析，為進一步改善婦幼保健機構的醫療和服務質量提供依據。

1資料與方法

1.1調查對象

國家衛生計生委印發了《國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》(國衛婦幼發[2015]54號)和《國家衛生計生委辦公廳關于印發各級婦幼健康服務機構業務部門設置指南的通知》(國衛婦幼發 [2015]59號)(以下簡稱《指南》)，對規范婦幼保健機構內部設置，轉變服務模式提出要求。本文選取根據國家要求，2016年已完成孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部“四大部制”建設的262所婦幼保健機構進行調查，其中省級婦幼保健機構3所，市(地)級婦幼保健機構39所，縣區級婦幼保健機構220所，占全國省、市、縣區三級婦幼保健機構的比例均在10%以上。

1.2調查方法與內容

采用全國婦幼保健機構監測數據，由參與機構監測的婦幼保健機構通過“數字證書電子鑰匙(e-key)”登陸全國婦幼保健機構監測信息網絡直報系統，填報監測數據，并對上報數據設置邏輯核查和地(市)級、省級、國家級3級數據逐級審核，有效控制漏報和錯報，保證數據質量和網絡傳輸安全。本次調查內容是2016年婦幼保健機構相關情況，主要包括機構人力資源、工作效率、工作負荷、診療質量、患者安全和院感防控六個部分，調查指標參考《三級綜合醫院醫療質量管理與控制指標(2011年版)》，并結合婦幼保健機構自身特點。

1.3統計學方法

運用 SPSS 18.0 軟件分析，采用平均值、中位數、率等指標進行描述性分析，采用卡方檢驗進行統計學差異性檢驗，檢驗水準α=0.05。三級婦幼保健機構兩兩比較檢驗水準，取校正后的α＇=0.05/3=0.0167。每個指標計算分析只納入分子分母數據填報完整的機構。

2結果

2.1人力資源情況

各級婦幼保健機構高級職稱衛生技術人員比例最低的是縣區級婦幼保健機構僅有7.38%，省級婦幼保健機構的床醫比和床護比均最低分別為1:0.3和1:0.6，見表1。

表1 婦幼保健機構人力資源指標狀況

Table 1 Human resource indicators of maternal and child health institutions

2.2工作效率情況

省級婦幼保健機構的平均住院日為7.45天，床位利用率為97.82%，均明顯高于地市級和縣區級婦幼保健機構，見表2。

表2 婦幼保健機構工作效率指標狀況

Table 2 Work efficiency indicators of maternal and child health institutions

2.3工作負荷情況

省級婦幼保健機構每醫師日均門診人次是9.78，每醫師日均負擔住院床日為2.96天均是最高，縣區級婦幼保健機構兩項指標值明顯低于地市級婦幼保健機構，見表3。

表3 婦幼保健機構工作負荷指標狀況

Table 3 Working load indicators of maternal and child health institutions

2.4診療質量

省級婦幼保健機構的剖宮產手術產婦出院31天內再住院率(0.73%)、重返手術室再次手術率(0.19%)、新生兒患者總住院死亡率(3.33%)均高于地市級和縣區級婦幼保健機構，經卡方檢驗兩兩比較，差異存在統計學意義(P<0.05)。剖宮產手術產婦出院31天內再住院率、重返手術室再次手術率和新生兒患者總住院死亡率經卡方檢驗，均在地市級和縣區級婦幼保健機構之間的差異不存在統計學意義(χ2=4.46，P>0.0167；χ2=0.18，P>0.0167；χ2=3.07，P>0.0167)。省級、地市級、縣區級三級婦幼保健機構間的剖宮產率經兩兩比較，差異均具有統計學意義(χ2=34.07，P<0.0167；χ2=215.82，P<0.0167；χ2=187.61，P<0.0167)，其中省級婦幼保健機構剖宮產率最高為39.64%，見表4。

表4 婦幼保健機構診療質量指標狀況

注：a表示該組率在省級與地市級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義，b表示該組率在省級與縣區級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義，c表示該組率在地市級與縣區級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義。

2.5患者安全情況

新生兒產傷發生率和陰道分娩產傷發生率均為市級婦幼保健機構最高，分別為0.64%和6.36%，其次為縣區級婦幼保健機構；手術患者并發癥發生率縣區級婦幼保健機構最高為0.71%。新生兒產傷發生率、陰道分娩產傷發生率和手術患者并發癥發生率在省級、地市級、縣區級三級婦幼保健機構間經卡方檢驗兩兩比較，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表5。

表5 婦幼保健機構患者安全指標狀況

Table 5 Patient safety indicators of maternal and child health institutions

注：a表示該組率在省級與地市級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義，b表示該組率在省級與縣區級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義，c表示該組率在地市級與縣區級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義。

2.6院感防控情況

醫院感染總發生率省級婦幼保健機構最高為1.35%，新生兒患者醫院感染發生率地市級婦幼保健機構最高為2.83%，以上兩組率，省級、地市級、縣區級三級婦幼保健機構間經卡方檢驗兩兩比較，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。手術相關醫院感染總發生率縣區級婦幼保健機構最高為0.18%，顯著高于省級和地市級婦幼保健機構，差異存在統計學意義(χ2=22.38，P<0.0167；χ2=46.80，P<0.0167)；省級和地市級婦幼保健機構之間手術相關醫院感染總發生率經卡方檢驗，差異不存在統計學意義(χ2=0.00，P>0.0167)，見表6。

表6 婦幼保健機構院感防控指標狀況

Table 6 Hospital infection prevention and control indicators of maternal and child health institutions

注：a表示該組率在省級與地市級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義，b表示該組率在省級與縣區級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義，c表示該組率在地市級與縣區級婦幼保健機構之間差異存在統計學意義。

3討論

因為全國范圍的新一輪的婦幼保健機構評審工作剛剛啟動，專門針對婦幼保健機構質量安全管理的文章并不多。本次調研參與機構是按照國家最新文件要求，優化服務模式，實施保健和臨床有機融合，機構內部設置實施“四大部制”的婦幼保健機構，數據較新。機構數量有限，機構建設和管理情況較好，尤其是縣級機構發展水平均好于全國同級機構的平均水平，但是本次調查結果依然顯示婦幼保健機構，尤其是基層婦幼保健機構在院內醫療保健服務質量安全管理方面仍然存在諸多薄弱環節，尚需不斷持續改進，提升服務質量和服務水平。

3.1婦幼保健機構資源配置不足，人員工作負荷增加

《婦幼保健院評審標準實施細則(2016年版)》(以下簡稱《評審細則》)中的要求：三級婦幼保健院平均住院日≤7天，《綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)》中規定：二、三級綜合醫院應保持適宜的床位利用率≤93%。本研究結果，省級婦幼保健機構的平均住院日約為7.45天、床位使用率約為97.82%，均超出國家要求。國內有研究表明醫院運行效率與平均住院日呈顯著負相關[1]，這表示有效縮短平均住院日可以用有限的醫療資源為更多的患者服務，顯著提高醫療機構的運行效率。同時床位利用率過高意味著醫院滿負荷甚至超負荷運轉，醫護工作負擔加重，導致院感控制難度加大，差錯發生率上升，患者安全不良事件增加，資源浪費與資源配置不均衡等問題發生。省級婦幼保健機構的床護比最低為1:0.6，雖略高于我國《護士條例》中1:0.4的標準，但是低于國外發達國家最低的床護比1:1[2]。省級婦幼保健機構醫師日均擔負門診人次9.78和住院床日2.96天均高于省屬綜合醫院8.6人次和2.6天[3]；顯示省級婦幼保健機構醫護工作負荷偏重。同時，婦幼保健機構高級衛生技術人員所占比例偏低，尤其是縣區級婦幼保健機構高級職稱衛生技術人員所占比例僅為7.38%。

3.2婦幼保健機構質量安全管理存在薄弱環節，還需加強

本研究結果顯示，三級機構中縣區級婦幼保健機構剖宮產率最低，為36.28%，高于2014年全國婦幼衛生年報數據的34.9%。國內外文獻報道，剖宮產和順產相比，其產婦患并發癥的風險多2～5倍、產婦大出血率大3～4倍、產婦因大出血而接受重癥監護的幾率高10倍及產婦術后感染幾率大6～8倍。

省級婦幼保健機構孕產婦死亡率為7.74/10萬，略高于山西省三級醫院院內孕產婦死亡率7.35/10萬[4]。我國孕產婦死亡的原因中，80%以上通過加強孕產期保健和提高產科質量是可以避免的。新生兒總住院死亡率最高為3.33‰，與國內研究3.11‰差距不大[5]。早產低出生體重和出生窒息是近幾年威脅新生兒生命的主要原因[6-7]。同時，省級婦幼保健機構的醫院感染總發生率最高為1.35%，僅僅略低于某三甲醫院2014年的1.74%醫院感染率[8]，地市級婦幼保健機構新生兒醫院總感染發生率2.83%高于相關資料中兒童專科醫院1.25%的感染率[9]，地市級婦幼保健機構的新生兒產傷、陰道分娩產婦產傷發生率最高，縣區級婦幼保健機構手術患者并發癥發生率和手術相關醫院感染總發生率最高，提示各級婦幼保健機構質量與安全管理均存在薄弱環節，需要重點關注。婦幼保健機構的醫療保健診療質量還需要進一步加強。

3.3改進措施

婦幼保健機構應加強人才引進和培養，合理配置人力資源，降低人員工作負荷。重視在職人員的繼續教育，不斷提升技術水平和服務能力；加強對醫護人員的質量安全管理培訓，提高其預防醫院感染和無菌操作的意識；強化對助產士及產科醫生陰道助產技術水平的培訓，嚴格控制非醫學需要剖宮產率按《評審細則》要求控制在10%以下。加快實施新一輪婦幼保健機構評審工作，通過婦幼保健機構評審，以評促建，以評促改，提升內涵，全面加強婦幼保健機構質量安全管理，保障母嬰安全。

[1]劉茜,王耀剛.我國區域平均住院日與醫院運行效率相關性研究[J].現代預防醫學,2016,43 (11):1971-1975.

[2]Zhu J,Rodgers S,Melia K M.A qualitative exploration of nurses leaving nursing practice in China[J].Nurs Open,2014,2(1):3-13.

[3] 國家衛生和計劃生育委員會.2016 中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2016．

[4]張達明,王苓,白云.2014年山西省危重孕產婦醫院監測結果分析[J].中國藥物與臨床,2017,17(2):202-203.

[5] 章瑩,李正梅,徐金龍,等.DRGs對新生兒住院死亡風險評估的調整研究[J].現代預防醫學,2017,44(13):2376-2380.

[6]Dhaded S M,Somannavar M S,Vernekar S S,etal.Neonatal mortality and coverage of essential newborn interventions 2010-2013: a prospective, population-based study from low-middle income countries[J].Reprod Health,2015,12(Suppl 2):S6.

[7]劉靜,曲紅明.2009-2014年南京市新生兒死亡情況分析[J].現代預防醫學,2015,42(22):4081-4083,4090.

[8]韓陽,潘海峰,范引光,等.某三甲醫院2010-2014年住院患者醫院感染現患率調查研究[J].中華疾病控制雜志,2016,20(1):58-62.

[9]李榮.兒童?？漆t院新生兒醫院感染監測及危險因素研究[D].西安:第四軍醫大學,2015.