神經(jīng)重癥患者中心靜脈置管比較及護(hù)理體會(huì)

侯睿 楊麗 趙靜

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001）

中心靜脈置管是搶救重癥患者快速補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、靜脈營養(yǎng)及輸注藥物的有效途徑。臨床常用于置管的靜脈包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。本文根據(jù)我科經(jīng)驗(yàn)，對(duì)神經(jīng)重癥患者中心靜脈置管情況及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期為護(hù)理提供幫助。

1.材料與方法

1.1 一般資料

入選我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室2015年9月至2017年6月中心靜脈置管患者107例，男性65例，女性42例，年齡19～79歲。鎖骨下靜脈置管57例，股靜脈置管23例，頸內(nèi)靜脈置管27例。腦血管病63例，格林巴利綜合癥12例，癲癇9例，重癥肌無力5例，其它疾病18例。使用機(jī)械通氣75例。置管選用美國ARROW CS-25703-E抗菌型三腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 操作方法

所有穿刺均在監(jiān)護(hù)室床旁無菌原則下進(jìn)行。術(shù)后常規(guī)行胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置。

鎖骨下靜脈置管：采用右側(cè)鎖骨下入路，患者平臥，雙肩胛骨之間墊一小枕，頭偏向左側(cè)，取右側(cè)鎖骨中外1/3下緣2～3cm為外穿刺點(diǎn)。進(jìn)針方向朝向右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣，邊進(jìn)針邊回抽，直至回抽見暗紅色血液。置管深度13～15cm。

頸內(nèi)靜脈置管：患者平臥，外穿刺點(diǎn)選擇右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成三角的頂點(diǎn)。頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)0.5cm左右進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，直至見暗紅色血液。置管深度12～13cm。

股靜脈置管：右側(cè)股靜脈置管，沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，直至見暗紅色靜脈血。置管深度15cm。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行組間兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

表中可以看出，三種置管部位置管成功率股靜脈較高。導(dǎo)管留置時(shí)間鎖骨下靜脈相對(duì)較長(zhǎng)，平均18天，最長(zhǎng)留管時(shí)間60天。本組鎖骨下靜脈導(dǎo)管易位率高，達(dá)14%。氣胸發(fā)生率均不高，導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)鎖骨下靜脈最低，而深靜脈血栓發(fā)生率股靜脈置管最高。

表 三種深靜脈置管部位參數(shù)比較 例（%）

4.討論

中心靜脈置管是神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房常用操作，掌握靜脈置管護(hù)理及并發(fā)癥處理是監(jiān)護(hù)室護(hù)士必備技能之一。

誤入動(dòng)脈：操作時(shí)仔細(xì)辨別回抽血顏色。在置管固定后立即進(jìn)行輸液重力試驗(yàn)及測(cè)量中心靜脈壓再次確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入靜脈。

氣胸：鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管后應(yīng)常規(guī)胸片排除氣胸可能。機(jī)械通氣患者行靜脈置管穿刺時(shí)應(yīng)降低潮氣量，并將PEEP降為0cm H2O。

感染：嚴(yán)格無菌操作，主管護(hù)士定時(shí)對(duì)患者體溫、導(dǎo)管連接裝置、敷料、穿刺部位的變化進(jìn)行記錄并進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。加強(qiáng)對(duì)血培養(yǎng)報(bào)告的關(guān)注和跟蹤[1]。

心律失常：導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入右心房或右心室可發(fā)生心律失常，回退導(dǎo)絲或?qū)Ч苄穆墒С？上?，一般無需特殊處理。

空氣栓塞：穿刺中注射器內(nèi)保留1～2ml肝素鹽水，避免氣體進(jìn)入穿刺靜脈。日常護(hù)理中給予可來福正壓接頭封管。本組病例無空氣栓塞發(fā)生。

堵管：導(dǎo)管末端連接可來福正壓輸液接頭，輸液完畢時(shí)抽取5ml肝素稀釋液封管。本組病例中堵管21例次。對(duì)可疑管腔堵塞時(shí)禁忌強(qiáng)行沖注，可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注。如仍不通暢，可嘗試尿激酶溶栓，切忌過分用力沖洗導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)，出現(xiàn)肺栓塞而危及生命。禁忌使用回抽無回血的管腔輸液。

本組病例顯示，股靜脈置管穿刺風(fēng)險(xiǎn)較低，但血栓形成及導(dǎo)管相關(guān)感染偏高[2]?？紤]與神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者多伴有肢體癱瘓或躁動(dòng)需肢體制動(dòng)有關(guān)，置管后相應(yīng)肢體康復(fù)訓(xùn)練減少，亦增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。感染風(fēng)險(xiǎn)與會(huì)陰區(qū)消毒護(hù)理難度大，不易清潔，皮膚細(xì)菌易位有關(guān)[3]。

鎖骨下靜脈置管易于固定，不影響翻身及患者肢體活動(dòng)，感染風(fēng)險(xiǎn)低，是神經(jīng)重癥病人中心靜脈置管的首先途徑。

總之，三個(gè)血管均是中心靜脈置管部位，各有其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)。推薦鎖骨下靜脈置管是重癥患者首先選擇的部位[4]。因其易于固定，感染風(fēng)險(xiǎn)小，翻身不受體位影響，易于護(hù)理，留置時(shí)間長(zhǎng)，避免長(zhǎng)期住院病人反復(fù)置管。

[1]陳建玲.中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染高危因素及預(yù)見性護(hù)理對(duì)策[J].西南國防醫(yī)藥,2015,25(10).

[2]姚少維.短期中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的治療及護(hù)理對(duì)策研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2016,32(31):2476-2480.

[3]黃碧玉.深靜脈置管在神經(jīng)外科的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(18):338-339.

[4]伍江華.不同深靜脈置管途徑在急診科中的應(yīng)用效果與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(l4).