胰十二指腸切除術后遲發性出血相關因素分析

牟廷剛 董華清 謝飛

（內江市第一人民醫院肝膽外科 四川 內江 641000）

胰十二指腸切除術是有效治療胰頭、膽道下端惡性腫瘤以及壺腹癌的有效措施。但胰十二指腸切除手術創傷大，涉及多臟器切除及胰腸、胃腸、膽腸吻合等技術，術后容易出現出血等并發癥。現對診治的65例胰十二指腸切除術患者研究總結，擬尋找胰十二指腸切除術后遲發性出血相關因素。

1.資料與方法

1.1 基礎資料

本次分析的65例樣本數據均選自2013年3月至2017年3月期間診治的胰十二指腸切除術患者，經病理學檢查所有患者均已經確診，排除心血管嚴重疾病、血脂嚴重異常以及精神異常等患者。其中十二指腸間質瘤患者1例、壺腹部癌患者12例、膽管癌患者18例、胰腺癌患者32例、十二指腸癌患者2例。女性患者25例，男性患者40例，最大年齡77歲，最小年齡20歲，中位年齡為（55.32±5.23）歲。

1.2 方法

所有患者入院之后均行標準胰十二指腸切除術，胰腸吻合方式選為捆綁式胰腸端-端吻合，將主胰管常規留置于胰管支撐物內進行引流。所有患者膽腸吻合方式選為單層間斷膽腸吻合，應用Child法對重建順序進行確定，在胰腸吻合口與膽腸吻合口旁各放置腹腔引流管，方便將體液引流到外部。患者術中出血量范圍在0～2280ml之間，平均出血量為（1123.22±15.36）ml，出血量超過1000ml患者例數為30例，出血量低于1000ml患者例數為35例，最長手術時間為9.5小時，最短手術時間為2.5小時，中位手術時間為（5.32±0.35）小時。術后所有患者將鼻腸營養管合理放置，同時開展胃腸減壓干預，給予患者生長抑素抑酶、輸注白蛋白、抗炎制酸等常規治療，必要的時候可以注射適量血漿與紅細胞，經鼻腸營養管將行腸內營養。

1.3 觀察指標

觀察本次收治的患者的性別、年齡、術前AST、術前ALP、術前ALP、腹腔感染、胰瘺、膽瘺、術前膽紅素水平等情況。以國際胰腺外科研究協作組分析的胰腺切除術后出血分級標準[1]進行判斷：術后24小時之內發生出血為早期出血，術后24小時之后發生出血為晚期出血。血紅蛋白降低程度低于30g/L，輕微影響患者為輕度出血；血紅蛋白降低程度超過30g/L，需要介入或者手術治療判定為重度出血。

1.4 統計學方法

選擇SPSS20.0統計學軟件處理本次研究涉及的所有數據，計數資料以（n,%）卡方檢驗進行計算，計量資料以t檢驗進行計算，P＜0.05且差異顯著，統計學存在分析意義。

2.結果

本次研究的65例胰十二指腸切除術患者，其中6例患者出血，包括1例消化道出血、5例腹腔出血，發生率為9.23%。消化道出血患者給予非手術治療，如輸血、補液、止血藥物等干預之后痊愈。5例腹腔出血患者中，膽瘺合并腹腔出血1例由于經濟因素放棄治療，其余患者進行再手術。經手術顯示為1例肝總動脈出血患者、1例后腹膜創面滲血患者、1例胃十二指腸動脈殘端出血、1例胰腸吻合口出血。再手術之后死亡為1例，再出血是主要死亡原因。見表。

3.討論

PD術式為壺腹部周圍腫瘤治療的重要術式，實施過程中涉及眾多血管[2]，稍有不慎患者術后即出現出血等并發癥。PD術后出血包括消化道出血以及腹腔內出血。PD術后出血為PD術后常見且最嚴重的并發癥，是導致患者死亡的最重要原因。國外研究[3]表明，PD術后出血導致患者的病死率占總病死率的25%。

本研究顯示，性別、術前ALB、術前AST、術前ALT等指標與術后是否發生出血無明顯相關性，但是高齡、胰瘺、膽瘺、腹腔感染、術前高膽紅素血癥與術后出血存在一定相關性（P＜0.05），屬于獨立危險因素。PD涉及消化道重建較多，其中胰腸吻合口及膽腸吻合口尤為重要。一旦發生胰瘺或膽瘺，則會腐蝕周圍血管斷端、吻合口血管、手術創面，導致腹腔出血或消化道出血。譚小榮[4]等研究表明，PD術后胰瘺是導致腹腔感染、出血的重要原因。而更有研究[5]表明，胰瘺或膽瘺伴發的腹腔出血多見于術后24h后。腹腔感染與手術出血亦存在相關性。出血一般是因吻合口瘺、腹腔膿腫導致附近血管破裂或者假性動脈瘤破裂引發的。有研究提示PD術后出血與腹腔感染呈正相分布。而伊斯馬依力?艾麥提[6]等研究表明，PD術后以以下順利出現并發癥：胰瘺、膽瘺→感染→出血，或胰瘺、膽瘺→腹腔出血→感染。可見胰瘺或膽瘺是導致腹腔感染、腹腔膿腫并最終導致腹腔出血的主要原因。術前膽道梗阻所致高膽紅素血癥致患者凝血功能受損。并且，術前高膽紅素入血后導致患者重要臟器損傷，如心血管、神經、肝臟、泌尿系等，導致患者術后出血風險大大增加。譚小榮[4]等研究表明，術前高膽紅素患者行PD術后出血風險成倍增加。此外，本研究還表明高齡與PD術后出血有關。考慮可能為年齡越大，動脈壁硬化越明顯，血管內皮更易損傷，術后出現假性動脈瘤破裂出血可能性更大。

綜合以上結論，PD患者術前應積極降黃治療，術中應操作仔細，保證血管斷端及各吻合口牢靠，圍手術期更應加強管理，減少術后膽瘺、胰瘺、腹腔感染發生概率，從而降低術后出血風險，為患者帶來益處。

表 胰十二指腸切除術后腹腔出血相關因素

[1]Wente MN，Veit JA，Bassi C，et a1.Postpancreatectomy hemorrhage (PPH)：an international study group of pancreatic surgery(ISGPS) definition[J].Surgery，2007，142(1)：20—25.

[2]苗毅，陳建敏.胰十二指腸切除術的陷阱與對策[J】.中華消化外科雜志，2012，1 1(1)：15-17.

[3]Ellison EC.Evidence-based management of hemorrhage after pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg，2007，194(1)：10-12.

[4]譚小榮，宗明，張永杰等.胰 二指腸切除術后出的危險因素分析 [J].中國普通外科雜 ，2O l 0，19（3）：282—286.

[5]Puppalal S，Patel J，McPherson S，et a1.Hemorrhagic comp1ications after Whipple surgery：imaging and radiologic intervention[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196(1)：l92 一l97.

[6]伊斯馬依力?艾麥提，吳衛東，徐新建，等.胰十二指腸切除術后出血的危險因素分析[J].中國普通外科雜志，2012，21(9)：1076-1079.