低鈣透析液結合鹽酸司維拉姆治療維持性血液透析患者的護理

張翠霞 余秀峰 吳云霞 廖紅 黃學君

（1眉山市第二人民醫院腎病內科 四川 仁壽 620500）（2眉山市第二人民醫院護理部 四川 仁壽 620500）

長期維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂(高磷、高鈣、鈣磷乘積增高)常常與多個并發癥關系密切，互為因果[1]。臨床上采取降低血磷和血鈣水平的措施來進行治療。鹽酸司維拉姆不含鈣鋁及任何金屬，并且難以吸收，可以降低血液透析患者的血磷，避免含鈣的磷結合劑所致的高鈣血癥[2]。低鈣析液減輕鈣負荷、降低鈣磷乘積、防止轉移性心血管鈣化[3]。因此低鈣透析液聯合鹽酸司維拉姆治療具有比較好的療效，在治療中予以針對性的觀察及護理，能夠提高患者的舒適性、安全性及依從性，從而提高治療效果。選取我院2014年6月—2016年6月應用低鈣透析液結合鹽酸司維拉姆治療的60例高鈣、高磷、鈣磷乘積高的血液透析患者進行分析，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2016年6月我院收治的維持性血液透析并發高磷血癥，高血鈣患者60例。排除標準：患者合并有吞咽困難癥狀；有胃腸道手術史；合并有腸功能異常；患者近期服用過抗癲癇與抗心律失常類藥物；心臟病史的患者；低血壓患者；嚴重心律失常患者。兩組患者在治療前均簽訂了知情同意書。將所選患者隨機分為兩組，每組30例，兩組患者均行低鈣透析液聯合鹽酸司維拉姆治療，共有女性26例，男性34例，最小年齡21歲，最大年齡78歲，平均（52.4±3.4）歲。兩組患者相比較，性別、年齡、病情等資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均選擇成都歐賽OCI-HD150透析器，威高1.25mmol/L的低鈣透析液，500～800ml/min的透析液流量，每次透析4小時，血流量：250～300ml/min，每周3次血液透析，其中1次血液透析濾過，每月2次血液透析串聯血液灌流治療。患者三餐時服用鹽酸司維拉姆（美國GenzymeGen，H20080097，規格800mg）共10周的的療程，具體用藥情況由患者血磷水平決定。

1.3 護理方法

對照組采用常規護理。觀察組有針對性的進行護理，具體方式如下。

1.3.1 心理護理 與患者溝通，傾聽患者的意見，了解患者治療的近況及心理動向，同情理解患者，及時疏通患者負性心理。向患者講解健康知識，組織患者觀看健康教育片，讓患者多了解一些治療方式，并與治療效果好，依從性好的患友交流。提供醫保相關信息，鼓勵家屬及親朋予以精神及經濟上的支持，增加患者治療的信心，提高患者治療的積極性及依從度。

1.3.2 健康教育 健康教育是通過個別的面對面的或者集中的座談、講課、討論形式來開展，宣傳載體是語言、文字、圖片、電話、多媒體、微信、網站等。

患者應該了解的相關知識：鈣磷代謝異常如血鈣高、血磷高、鈣磷乘積顯著高于正常，可導致的并發癥及風險。患者應該維持的血磷、血鈣水平、鈣磷乘積水平，甲狀旁腺激素水平等的目標值。為控制鈣磷水平，患者飲食結構及飲食習慣的調整。鹽酸司維拉姆的作用及不良反應，服用劑量和使用注意事項等。低鈣透析液透析的目的及患者的配合。充分透析能有效降低血磷，清除中大分子毒素，改善骨對PTH的反應。

健康教育旨在患者對控制磷、鈣的攝入的飲食處方要熟悉并遵從，避免高磷、高鈣食物的長期攝取，能理解并遵循調整后的透析處方（增加透析時間及頻，選擇高通透析器，血液透析濾過、串聯血液灌流的透析模式，低鈣透析液透析），能遵醫囑服用鹽酸司維拉姆，并能遵醫囑按時復查相關實驗室檢查。

1.3.3 鹽酸司維拉姆口服治療的護理 囑患者初始劑量為每次口服800mg，3次/d，餐中服，患者服用劑量的調整基于血清磷濃度，血清無機磷的目標值是≤5.5mg/dl。具體劑量遵醫囑。有吞咽困難或者障礙的，腸梗阻的患者禁用。告知患者該藥物的不良反應主要是胃腸道反應：腹脹、便秘、惡心或嘔吐等。有不適及時反饋給醫護人員處理。患者自身應該更改飲食結構和習慣（如：細嚼慢咽，少食多餐，進食產氣少，易消化，有粗纖維的食物），必要時遵醫囑口服導瀉藥物。患者應定期監測碳酸氫鹽和氯化物水平。與此同時，限制磷的攝入，一般每日不超過800～1000mg，指導患者識別高磷食物，合理飲食。囑患者遵從調整后的透析處方，增加透析的充分性以增加磷的清除，從而降低血磷水平。

1.3.4 低鈣透析液透析中護理 患者應盡可能將血鈣水平維持在正常值范圍的低限，PTH水平應維持在150～300pg/ml。繼發性甲狀旁腺功能亢進應用活性維生素D治療過程中，應密切監測血鈣、血磷水平，避免高血鈣、高血磷及轉移性鈣化的發生。每日總離子鈣的攝入(包括藥物及飲食)不超過2000mg。血鈣水平正常或升高，或血全段甲狀旁腺激素(iPTH)＜150ng/L，最好使用不含鈣的磷結合劑，并使用1.25mmol/L的低鈣透析液。透析前，護士應該注意核對透析液的濃度是否正確。

低鈣透析液改變血清鈣離子的水平可能影響到患者的血壓，降低血液透析患者的血壓，所以透析過程中應該密切觀察患者的血壓變化。而心臟收縮功能差的患者，透析前血壓低的患者則應慎重選擇低鈣透析液治療。使用低鈣透析液行HD可使QTc離散度增加，從而易誘發室性心律失常和心臟猝死。有心臟病史的患者應當避免使用低鈣透析液。透析中注意監測患者的脈搏、心率的快慢和節律變化，注意觀察詢問患者有無心慌，出汗，發熱，胸痛，肌肉痙攣等不適。及時報告醫生，及時治療處理。長期使用低鈣透析液要監測iPTH水平，如果患者血鈣濃度長期處于低水平，可能刺激甲狀旁腺增生，使iPTH增高。囑患者加強透析間期水分的攝入控制，勿單次過多超濾，否則，易引起低血壓或肌肉痙攣等。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者治療前后的的血液學指標如：血磷、鈣磷乘積、血鈣、血PTH。觀察患者出現的不良反應（腹脹、便秘、惡心或嘔吐等胃腸不良反應、低血壓、肌肉痙攣、心律失常等），了解兩組患者對治療的依從性，了解患者對護理的滿意情況。

1.5 統計學方法

統計分析數據時使用統計學軟件SPSS 20，計量資料用（±s）表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，有統計學意義時，P＜0.05。

2.結果

2.1 兩組患者治療前后的血液學指標檢測結果

經治療，觀察組和對照組患者的血鈣、血磷、血鈣磷乘積結果均下降，但觀察組上述實驗室檢查結果下降較對照組明顯，P均＜0.05，差異均有統計學意義。治療后兩組患者甲狀旁腺激素（PTH）輕度下降，P〉0.05，差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷及鈣磷乘積，、甲狀旁腺激素變化比較(±s，n=30)

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷及鈣磷乘積，、甲狀旁腺激素變化比較(±s，n=30)

注：兩組治療后與治療前縱向對比：aP＜0.05，bP＜0.05，cP＞0.05；兩組治療后橫向對比P1值及t1值。

組別 治療前后 血鈣(mmol/L)血磷(mmol/L)鈣磷乘積(mg2/dl2) iPTH (pg/ml)觀察組 治療前 2.49±0.15 2.52±0.45 62.49±8.35 686.2±489治療后 2.15±0.20a 1.80±0.28a51.80±0.48a 568.1±460c對照組 治療前 2.50±0.18 2.49±0.50 63.01±8.38 634.7±482.6治療后 2.37±0.19b 2.10±0.23b55.10±0.23b591.8±467.5c t1 3.192 4.743 5.288 1.056 P1 ＜0.5 ＜0.5 ＜0.5 ＞0.5

2.2 兩組患者出現不良反應及退出治療率的比較

對照組不良反應的發生率為33.33%（10/30），觀察組不良反應的發生率為6.67%（2/30），觀察組發生不良反應的幾率明顯低于對照組，χ2=6.667，P＜0.05，有統計學意義。其主要不良反應為胃腸道反應，其次是低血壓，肌肉痙攣等。對照組退出治療率10%（3/30），觀察組無人退出，χ2=60.000，P＜0.05，有統計學意義，觀察組明顯依從性提高。

2.3 兩組患者對護理的滿意度的比較

對照組的滿意度為76.67%（23/30），觀察組的滿意度為100%，兩組相較，χ2=5.822，P＜0.05，有統計學意義。

3.討論

長期維持性血液透析的患者常會出現鈣磷代謝紊亂癥狀，表現為血磷增高、血鈣增高、鈣磷乘積增高，易誘發心血管疾病、骨代謝異常、甲狀旁腺的功能亢進等疾病[4]。近10～15年含鈣的磷結合劑(碳酸鈣和醋酸鈣)成為主要的降磷藥物后，加重了轉移性鈣化的發生，特別是將他們與維生素D合用并同時使用高鈣透析液時。也可能是低轉運骨病發生率上升的原因之一[5]。美國NKFK/DOQI臨床實踐指南建議，透析患者每日總離子鈣的攝入(包括藥物及飲食)不要超過2000mg，血鈣水平正常或升高的患者最好使用不含鈣的磷結合劑，并使用低鈣透析液(1.25mmol/L)。

鹽酸司維拉姆于1998年美國食品衛生檢驗局核準上市，是新一代磷結合劑，主要是由多聚鹽酸丙烯胺組成，是4價胺離子的交換樹脂，不含鋁鈣、亦不含任何金屬成份的聚分子化合物，患者在三餐同時服用，以類似樹脂交換離子方式吸附腸道中的磷酸，結合后再由糞便排出體外，與其它含鈣制劑的降磷效果相當，由于無全身性吸收，所以安全性高，可以有效控制血磷值并且不會導致高血鈣癥等副作用。透析病人如果連續兩次化驗均有高血鈣(校正的血鈣＞2.54mmol/L)或血全段甲狀旁腺激素 (iPTH)＜150ng/L即可應用[6]。

低鈣透析液適用于透析前血鈣水平高于正常，或者正常高限的患者。低鈣析液減輕鈣負荷、降低鈣磷乘積、防止轉移性心血管鈣化。重視透析患者透析液鈣離子濃度處方的個體化調整，維持合適的鈣平衡，特別注意避免高鈣血癥的發生，這對于減少透析患者血管鈣化的發生、降低心血管事件病死率將具有重要意義。

本研究結果顯示，針對性護理后，觀察組比對對照組治療效果更好，發生不良反應的幾率低，依從性更高，滿意度更高，P＜0.05，有統計學意義。觀察組與段思宇應用低鈣透析液聯合活性維生素D及鹽酸司維拉姆治療血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進治療3月后患者血鈣、血磷、血鈣磷乘積、甲狀旁腺激素的實驗室數據[7]相近，與低鈣透析液聯合鹽酸司維拉姆治療血液透析患者時張麗媛應用針對性護理后的護理滿意度、不良反應發生率的研究數據近似[8]。對于鈣磷代謝紊亂的長期血液透析患者，本身并發癥較多，身體不適及心理問題多，經濟壓力大，對患者進行針對性護理，結合病人的實際需求，及時處理患者出現的狀況，增加患者對于醫護人員的信任，幫助患者以最佳的姿態接受治療。口服鹽酸司維拉姆藥物，患者容易出現胃腸道反應，如便秘、腹脹、胃脹、大便干燥等，前瞻性的指導患者調整飲食結構和飲食習慣，有效減少了患者藥物不良反應，增加了對該藥的耐受能力。對患者加強透析間期水分攝入的管理，控制透析間期體重增長，減少透析中超濾量，減少了低鈣透析液透析中低血壓及肌肉痙攣發生率。

綜上所述，長期維持性血液透析患者并發高磷、高鈣、鈣磷乘積增高使用低鈣透析液聯合鹽酸思維拉姆治療，同時實施針對性護理，將增加臨床治療效果，值得推廣。

[1]趙袆，王敬東，趙東明，等.碳酸司維拉姆治療終末期腎臟病患者高磷血癥療效的隨機對照研究[J].中國循證醫學雜志，2014，14（11）：1293.

[2]郭文康，劉文虎.司維拉姆與慢性腎臟病高磷血癥患者的臨床預后[J].中國血液凈化，2014，13（6）：469-471.

[3]唐利，廖常彬，鐘春梅，等.長期使用Ca+1.25mmol/L透析液對維持性血液透析患者礦物質代謝的影響[J].中國血液凈化，2015，14(2):93-96.

[4]廖京.低鈣透析液的臨床應用報N.中國醫學論壇報，2004-08-26(33).

[5]唐利，廖常彬，鐘春梅，等.長期使用Ca+1.25mmol/L透析液對維持性血液透析患者礦物質代謝的影響[J].中國血液凈化，2015，14(2):93-96.

[6]魏青，劉宏，湯日寧，等.司維拉姆對血液透析患者療效和終點事件影響的薈萃分析[J].臨床薈萃，2015，30（9）：1008-1012.

[7]段思宇.低鈣透析液聯合活性維生素D及鹽酸司維拉姆治療血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的臨床觀察[J].中國現代藥物應用，2017，10（14）：27-28.

[8]張麗媛.低鈣透析液結合鹽酸司維拉姆治療腎衰竭的臨床護理觀察[J].北方藥學，2016，13(2):189.