CT引導下經皮肺穿刺抽吸術與切割術對肺部毛玻璃樣病變診斷的應用對比

萬光藝

摘要：目的 對比研究CT引導下肺穿刺抽吸術與切割術對肺部毛玻璃樣病變的診斷率及不良反應。方法 選擇2014年1月～2016年6月于南京市胸科醫院行CT引導下肺穿刺術的107例肺部毛玻璃樣病變的患者，按穿刺術使用器材的不同，分為抽吸術組（63例）及切割術組（44例）。對比兩組患者的穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率及不良反應發生率情況。結果 抽吸術組與切割術組穿刺成功率分別為98.41%、95.45%；病理診斷率分別為 82.54%、93.18%；病理分類診斷率分別為47.62%、90.91%；不良反應發生率分別為12.70%、22.73%；切割術組的病理診斷率高于抽吸術組，穿刺成功率低于抽吸組，但差異無統計學意義（P>0.05），切割術組的病理分類診斷率明顯高于抽吸術組，且差異有統計學意義（P<0.05）。兩種方法的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 CT引導下肺部毛玻璃樣病變穿刺抽吸術與切割術均是安全有效的檢查方法，但切割術更有利于現階段對早期肺內腫瘤病理診斷的要求，從而指導治療，具有重要臨床意義。

關鍵詞：CT引導；經皮肺穿刺；活檢；毛玻璃樣病變；病理學

中圖分類號：R445.3；R446.8 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0165-03

肺部毛玻璃樣病變（Ground-glass Opacity，GGO）是指在計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）上的一種影像學表現，即不掩蓋底層支氣管結構及肺血管結構的模糊陰影。近年來，隨著廣大群眾對于健康的關注程度越來越高以及低劑量螺旋CT廣泛的運用于早期肺癌的篩查，GGO 的臨床檢出率已越來越高。GGO是一種非特異性影像學表征，許多良惡性病變都可以表現為GGO。因此，GGO良惡性的判斷對臨床診療具有十分重要的意義。CT引導下經皮肺穿刺活檢（Percutaneous Transthoracic Needlebiopsy，PTNB）因其準確率高、安全性好、并發癥可接受而廣泛用于肺部病變的臨床診斷[1-4]。近年來隨著醫療技術與器械的不斷發展和創新，CT引導下PNTB因使用器材和技術的不同又分為細針抽吸活檢和切割針活檢[5-8]。本文通過對兩種活檢方法在穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率以及不良反應發生率等四個方面的差異進行研究，提高肺部 GGO 的診斷正確率，為臨床選擇治療方法提供合理依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年6月于南京市胸科醫院行高分辨率螺旋CT，影像學診斷確認肺部毛玻璃樣病變107例患者，隨機選擇抽吸術和切割術，匯總后抽吸術組（63 例）及切割術組（44 例），通過對兩組患者在穿刺成功率、病理診斷率、病理分類診斷率及不良反應發生率等方面進行綜合對比，確定兩種方法各自的優缺點，從中優選出更科學的診療技術，進而實現精準醫療。本研究制訂了CT引導下PNTB的相關操作技術標準和操作流程，并經我院醫學倫理委員會審核通過。本研究中所有患者均發現肺部毛玻璃樣病變，懷疑病變為惡性、定期監測病變有惡變跡象或患者有強烈的意愿，經與患者及其家屬對CT引導下PNTB的技術原理、益處及風險進行了充分溝通，取得患者及其家屬的充分理解并簽訂穿刺檢查知情同意書后遂行CT引導下PTNB以進行病理診斷，確定后續治療方案。抽吸術組63例，其中男性41例，女性22例；年齡31～54歲，平均年齡48.5歲；切割術組共44例，其中男性28例，女性16例；年齡34～60歲，平均年齡45.7歲。

1.2 穿刺前準備

穿刺前首先必須完善血常規、凝血酶原時間、心電圖、艾滋病病毒、梅毒及肝炎三對半等常規檢查，患者無明顯出血傾向性疾病及無嚴重心肺功能不全。穿刺術前詳細閱讀CT片，了解肺內毛玻璃樣病變的大小、形態、病變與胸壁內側的距離、鄰近組織、血管和氣管的關系，特殊情況還需要行增強CT掃描。預先設計患者體位、大致穿刺點及進針方向。向患者及家屬詳細介紹穿刺術的注意事項及可能出現的不良反應，爭取患者及家屬的配合，并簽署穿刺檢查知情同意書。

1.3 儀器與設備

抽吸術采用由日本八光商事株式會社生產的PTC穿刺針，規格為18～22 G；切割術采用意大利Precisa（普利塞）18G半自動可調式切割針；掃描定位用CT機為西門子SOMATOMSensation64排螺旋CT。

1.4穿刺方法

1.4.1 操作人員資質，CT掃描操作人員具備大型醫療設備CT技術員上崗證，穿刺操作人員具備中級及以上職稱。

1.4.2 CT掃描定位患者選擇合適的體位，囑咐患者在穿刺操作期間切勿移動身體。根據術前高分辨率CT對病變的定位以及預計穿刺點及進針方向，行病變局部高分辨率CT掃描，再依據本次掃描實際CT圖像找到毛玻璃樣病變所在層面定為擬穿刺進針的層面，放置穿刺定位器（將介入導管截取10根長度為20 mm的小棒，間隔10 mm排列成柵條狀，再用膠布固定做成帶狀）與皮膚緊貼，再行局部容積或單層薄層掃描，在CT圖像上測量穿刺的方向、角度以及深度，確定穿刺點，并在選好的穿刺點處的皮膚用記號筆做標記。

1.4.3 抽吸術的操作依據無菌操作要求，對穿刺點局部皮膚進行碘酒消毒，用2%利多卡因注射液5 ml局部浸潤麻醉至胸膜，根據實際情況選用18～22 G PTC穿刺針自穿刺點按CT圖像上測定的角度及深度進針穿刺至胸壁而尚未到達壁層胸膜時（降低氣胸等不良反應的發生率）再對穿刺針局部行CT薄層容積掃描，觀察穿刺針的方向、針尖的位置，可以使用CT圖像測量工具預判穿刺針到達病變部位的可能性適時調整穿刺針的角度和方向，直至穿刺針到達病變部位。到達病變部位后退出針芯，用左手持穿刺針固定，也可由助手使用止血鉗貼近穿刺點皮膚固定，另一只手接上50 ml注射器抽吸成負壓，前后抽動穿刺針數次并保持數秒，觀察是否有內容物吸出，去除負壓，拔出穿刺針，將穿刺內容物涂片4～6張送細胞學病理檢查。endprint

1.4.4切割術操作 CT掃描、定位、穿刺進針等操作同抽吸術，根據病變大小調節活檢槍切割長度，獲取組織后用95%酒精固定送病理檢查。

1.4.5 穿刺后處理穿刺完成后常規再次行局部胸部CT平掃，觀察有無氣胸、肺內或胸膜腔出血發生，患者先在穿刺室外休息10 min后坐輪椅送回病房，平臥休息4 h，囑患者避免用力咳嗽。

1.5統計學方法

采用 SAS 8.02統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用（%）表示，組間比較采用？字2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 穿刺成功率

抽吸術組63例患者共進行了69次穿刺，其中穿刺成功59例。51例患者一次性穿刺即取得標本，余8例患者進行二次穿刺后成功獲得標本，有3例因患者術中不能配合，未能取得標本，還有1例因始終無法找到合適的穿刺點和角度而放棄穿刺，穿刺成功率為 93.65%。切割術組44例患者共進行了50次穿刺，其中穿刺成功42例，40例患者一次性穿刺即取得標本，余2例患者進行二次穿刺后成功獲得標本，有2例因患者術中不能配合，未能取得標本，穿刺成功率為95.45%。兩種穿刺方法穿刺成功率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2病理學檢查結果

抽吸術組共63例，完成抽吸術的59例患者中惡性病變49例，其中鱗癌17例，腺癌11例，找到癌細胞但未能明確分型21例，未找到癌細胞為10例。切割術組共44例，完成切割術的42例患者中惡性病變38例，其中鱗癌18例，腺癌12例，低分化及未分化癌8例，有壞死及炎性組織未明確診斷的4例。抽吸術組與切割術組的病理診斷率分別為 83.05%、90.48%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；抽吸術組與切割術組的病理分類診斷率分別為47.46%、90.48%，兩組比較差異有高度統計學意義（P<0.01）。

2.3不良反應

抽吸術組3例、切割術組5例術中發生少量氣胸，囑病人臥床吸氧后未做其他特殊處理，休息1 w后復查胸片自行吸收，氣胸發生率分別為5.08%、11.90%，兩組相比較差異無統計學意義（P>0.05）；抽吸術組3例、切割術組6例穿刺后出現痰中帶血，發生率為5.08%、14.29%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；切割術組2例穿刺后出現肺內出血，發生率為4.76%，抽吸術組未發生肺內出血，兩組發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組均未發生需緊急處理的（血）氣胸、胸膜腔內出血、血管內空氣栓塞、腫瘤針道種植等其他并發癥。

3討論

隨著國家對基層醫療衛生的重視，社區及農村定期健康檢查及全民體檢逐步開展，人們對自我健康的關注程度不斷增長，以及CT普及程度、技術發展和成像分辨率不斷提高，日常臨床上發現肺部毛玻璃樣病變（GGO）的患者數量呈現出較為明顯的增長趨勢。肺部毛玻璃樣病變（GGO）是一種非特異性影像學表征，許多肺部良惡性病變都可以表現為GGO。因此，GGO良惡性的判斷對指導臨床診療具有十分重要的意義。這部分患者，因發現GGO而產生嚴重的焦慮和恐慌情緒者不在少數，又因氣管鏡檢查、傳統影像學分析等一般診斷方法難以為治療方案的選擇提供準確診斷依據，導致病患對肺部毛玻璃樣病變異?？謶帧榇?，需要采用比較成熟的診療技術盡早對GGO的性質明確診斷，同時也可避免盲目進行外科手術切除。而目前CT引導下肺穿刺術是臨床上常用的病理診斷技術，它可以快速、簡便地取得肺部腫塊的細胞及組織，進一步明確診斷[9]。

CT引導下經皮肺穿刺技術是一種利用CT掃描同時結合體表定位標志對肺內腫塊進行定位，并引導穿刺針穿刺到病灶位置進行抽吸或活檢獲取組織標本的診斷技術，現已廣泛應用于臨床?，F在完全可以利用CT引導下經皮肺穿刺術來解決肺部毛玻璃樣病變在診斷上的難題。目前臨床上常用的CT引導下肺穿刺技術有抽吸術和切割術兩種，CT引導下肺腫塊穿刺抽吸術與切割術的差別在于獲取標本的方法不同，抽吸術以空心細針反復負壓抽吸獲取細胞標本，而切割術則以活檢針切割組織獲得標本。兩種方法各有優缺點，有時也要根據患者的實際情況選擇采用。本研究對兩種方法進行研究對比，做出客觀評價。

研究發現，兩組的穿刺成功率分別為93.65%和95.45%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。在病理診斷率對比中，切割術組（90.48%）高于抽吸術組（83.05%），差異無統計學意義（P>0.05），然而在病理分類診斷率對比中，切割術組（90.48%）則明顯高于抽吸術組（47.46%），兩組對比差異具有統計學意義（P<0.05），這提示我們在肺部毛玻璃樣病變的定性診斷中，穿刺抽吸術與切割術的惡性診斷率無明顯差異，但切割術在對惡性疾病進一步的分類方面體現出較為明顯的優勢。穿刺切割術比抽吸術更有利于肺部毛玻璃樣病變的分類診斷，這歸功于穿刺切割術獲取的組織標本量較抽吸術多，除了可以常規細胞涂片病理學檢查，還可以行免疫組化檢查有關。而病理學檢查結合免疫組織化學檢查更有利于病理的分類、分型。此外，活檢切割術取得的病理組織標本還可以進行基因靶點檢測，在明確診斷的同時，進一步為選擇藥物靶向治療及耐藥指標測定等提供參考，更符合現代腫瘤個體化靶向治療對病理診斷的要求。CT引導下肺穿刺術的不良反應主要有（血）氣胸、痰中帶血及肺內出血等，（血）氣胸是肺穿刺最常見的不良反應，本研究中，穿刺抽吸術與切割術的主要不良反應為（血）氣胸和痰中帶血，穿刺抽吸術（血）氣胸和痰中帶血的發生率為均5.08%，相比穿刺切割術（血）氣胸的發生率為11.90%，痰中帶血發生率為14.29%，抽吸術的并發癥發生率雖然相對較低，但兩組的差異尚無統計學差異。肺穿刺不良反應的發生率除了與慢性阻塞性肺病有關外，還與使用的穿刺針粗細有關，理論上使用套管式活檢槍口徑較粗的并發癥發生率應該較高，而使用18～22 G 的PTC細針穿刺的并發癥發生率應該較低，但本研究發現穿刺抽吸術與切割術兩組患者的（血）氣胸、痰中帶血和肺內出血等并發癥的發生率均較低，且兩組比較差異無統計學意義，因此可以認定兩種活檢方法均為安全有效的穿刺檢查。相關文獻報道[10-13]，為盡最大可能減少不良反應的發生率，穿刺術前應嚴格把握好肺穿刺的適應證，并對患者進行必要的心理輔導，穩定患者情緒，對患者進行呼吸訓練；術前詳細閱片，設計進針路線時避免經過肺大泡、支氣管擴張病變及葉間裂；局部麻醉時盡量深，但不要穿透胸膜，而且局麻針穿刺點及進針方向要與穿刺針的穿刺點和進針方向保持一致；穿刺時選擇適當的進針路徑，以減少穿刺次數。以上舉措可以有效降低不良反應的發生率[14-16]。endprint

綜上所述，CT引導下經皮肺穿刺術中的抽吸術與切割術均為安全、有效、便捷的診斷技術，切割術在病理分類診斷及后續治療檢測方面均優于抽吸術，而兩者的不良反應并無明顯差異?？偨Y與比較兩種診斷技術的差異及不良反應有利于臨床上進一步發揮它們的優缺點，充分發揮兩種穿刺診斷技術的益處。在患者條件和其他客觀條件允許的情況下優先選擇切割術，便于臨床上對肺部毛玻璃樣病變進行充分診斷、有效治療。

參考文獻：

[1]Winn N，Spratt J，Wright E，et al.Patient reported experiencesof CT guided lung biopsy：a prospective cohort study[J].Mul-tidiscip Respir Med，2014，9（1）：53.

[2]沈健，陳瓏，倪才方，等.CT引導下經皮穿刺同軸活檢術在肺部病變診斷中的應用[J].實用放射學雜志，2014，30（1）：108-110.

[3]何劍，朱檸，陳小東.同軸活檢槍在肺穿刺活檢中的應用體會[J].實用放射學雜志，2014，31（7）：1182-1185.

[4]陳克敏，黃蔚，吳志遠.CT引導下肺活檢和并發癥的預防[J].介入放射學雜志，2011，20（2）：163-165.

[5]梁洪享，黃燕，丁罡.CT引導細針穿刺活檢術診斷肺部病灶的應用與進展[J].醫學綜述，2011，17（11）：1714-1716.

[6]韓洪林，孫景玲.CT引導下經皮肺穿刺活檢對肺部腫塊的臨床診斷價值[J].現代醫用影像學，2016，25（1）：23-26.

[7]梁改琴，賈有福，張倩.CT引導下肺穿刺活檢安全性措施探討[J].中國臨床研究，2014，27（2）：222-223.

[8]張瑩，劉暉，王在義.110例CT引導下經皮肺活檢的臨床分析[J].醫學信息，2013，26（4）：345.

[9]周國永，劉偉波，張翠祿，等.多層螺旋CT引導下經皮穿刺活檢術的臨床應用優勢分析[J].中國當代醫藥，2017，24（16）：124-127.

[10]戴軼，徐春明，楊偉.CT引導下經皮肺穿刺活檢對肺周圍性腫塊診斷價值的探討[J].臨床肺科雜志，2013，18（1）：11-13.

[11]姜生富.CT引導下肺穿刺診斷肺內占位的應用探討[J].航空航天醫學雜志，2014（8）：1065-1066.

[12]王斌，伍安，范曄，等.CT引導下經皮肺穿刺活檢對肺部惡性腫瘤的診斷價值[J].中華醫學雜志，2013， 93（38）：3023-3026.

[13]楊雯，李倩，孫文逵，等.CT引導下經皮肺穿刺活檢在老年孤立性肺結節中的應用[J].臨床腫瘤學雜志，2014，（11）：1015-1018.

[14]黃迪開.CT引導下行孤立性肺結節穿刺活檢術的臨床運用進展[J].廣西醫科大學學報，2014，（5）：875-877.

[15]官彬，劉俊玲，鵬程，等.多層螺旋 CT 定位下經皮細針穿刺聯合病理免疫組化在肺小結節病變診斷中的臨床應用[J].中國實驗診斷學2015，（3）：427-429.

[16]劉運秋，王麗曄，唐曉霞，等.CT導引下經皮穿刺肺活檢術取材方法對不同大小的肺部病變診斷價值及安全性的研究[J].中國現代醫學雜志，2013，23（31）：108-112.編輯/李樺endprint