兩種入路治療C型肱骨髁間骨折的療效分析

陳小亮　馬鋒　王立峰

摘要：目的 比較經尺骨鷹嘴截骨入路和經肱三頭肌舌形瓣入路手術治療C型肱骨髁間骨折的療效。方法 將50例患者隨機分成兩組，經尺骨鷹嘴截骨術組24例，經肱三頭肌舌形瓣術組26例。結果 48例患者隨訪6～19個月，平均12.8個月，骨折全部愈合，平均愈合時間5.6個月。經尺骨鷹嘴截骨入路術后優良率達91.30%，經肱三頭肌舌形瓣入路手術優良率68.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經尺骨鷹嘴截骨入路手術治療C型肱骨髁間骨折的療效明顯優于經肱三頭肌舌形瓣人路。

關鍵詞：C型肱骨髁間骨折；經尺骨鷹嘴截骨入路；經肱三頭肌舌形瓣入路

中圖分類號：R687.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0051-02

Abstract：Objective To compare the curative effect of type C humerus intercondylar fracture treated with olecranon osteotomy and trochanter tongue flap surgery.Methods 50 patients were randomly divided into two groups.24 patients underwent olecranon osteotomy and 26 patients underwent triceps brachii tongue flap surgery.Results 48 patients were followed up for 6 to 19 months with an average of 12.8 months.The fractures healed all with an average healing time of 5.6 months.The excellent and good rate was 91.30% after the olecranon osteotomy，and the excellent and good rate was 68.00% through triceps brachii flap flap approach，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Surgical treatment of type C humeral intercondylar fractures through the olecranon osteotomy approach is superior to triceps brachii tongue flap.

Key words：C-type humerus intercondylar fracture；The olecranon osteotomy approach；The triceps tongue flap approach

近年來，由于交通及建筑業的快速發展，高能量損傷的C型肱骨髁間骨折越來越多。C型肱骨髁間骨折屬關節內骨折，常遺留關節功能障礙，而獲得良好治療效果的重要前提是充分顯露肱骨遠端。我院自2009年1月～2015年1月，分別選擇經尺骨鷹嘴截骨入路和經肱三頭肌舌形瓣入路兩種入路作比較，探討其治療療效。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2015年1月在我科行手術治療的肱骨髁間骨折患者50例，隨機分兩組，經尺骨鷹嘴截骨入路行復位內固定術（簡稱截骨組）共24例，男性18例，女性6例，年齡19～56歲，平均年齡（38.9±8.6）歲，骨折按AO/ASIF分型：C1型6例、C2型8例、C3型10例；經肱三頭肌舌形瓣入路行復位內固定（簡稱舌形瓣組）共26例，男性19例，女性7例，年齡16～58歲，平均年齡（40.5±9.9）歲，骨折按AO/ASIF分型：C1型8例、C2型10例、C3型8例。手術時間為傷后4 h～14 d。兩組之間在年齡、性別、臨床表現等方面經統計學處理沒有顯著差異。

1.2方法

兩組均取肘后正中偏尺側弧形切口至深筋膜，分離尺神經并保護，完全顯露鷹嘴和肱三頭肌腱膜。截骨組：在尺骨鷹嘴遠側2.0～2.5 cm處向冠狀突，肱二頭肌止點近側呈“V”字形截骨，將截斷的尺骨鷹嘴連同肱三頭肌向向近端翻轉，充分完全暴露鷹嘴窩和肘關節，等完成手術后，鷹嘴予以復位并采用克氏針鋼絲張力帶固定。舌形瓣組：用刀沿肱三頭肌腱膜邊切開，使腱部仍連于肌肉，將肱三頭肌腱膜做成舌形瓣，使其與肌肉分開。瓣的蒂在遠端，附著于鷹嘴，將舌形瓣翻向遠側，然后于中線切開其余肌纖維，暴露骨折端。兩組固定順序原則：首先復位內外髁骨折，全螺紋釘或空心釘固定，把肱骨髁間骨折變成髁上骨折，復雜骨折變成簡單骨折。然后復位髁上骨折，選擇合適內固定固定，術畢將尺神經常規前置。

1.3統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，計數資料采用？字2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為具有統計學意義。

2 結果

48例患者獲得隨訪，隨訪6～19個月，平均12.8個月。兩組均骨性愈合，平均愈合時間5.6個月。

2.1并發癥比較

截骨組2例（C2型1例，C3型1例）出現異位骨化，3例（ C2型1例，C3型2例）出現創傷性關節炎表現。1例56歲女性出現鷹嘴張力帶鋼絲松動，予以石膏固定1月骨愈合，術后有2例出現尺神經癥狀，兩周內消失；舌形瓣組4例（C1型1例，C2型1例，C3型2例）發生異位骨化，2例（C3型）出現創傷性關節炎表現，1例（C3型）外側髁鋼板螺釘松動。 兩組比較無統計學意義。endprint

2.2肘關節功能比較

根據Aitken和Rorbeck的肘關節功能評定標準進行評定。截骨組23例，半年內肘關節活動度恢復情況：優16例，良5例，可1例，差1例，優良率占91.30%。舌形瓣組25例，半年內肘關節活動度恢復情況：優8例，良9例，可5例，差3例，優良率占68.00%。兩組優良率差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

肱骨髁間C型骨折復位的基本要求應當是保持三線（肱骨遠端的兩柱和滑車）的機械和生物力學的穩定性，而其前提是最佳的手術入路，選擇最佳入路的兩個標準：一是能夠充分暴露骨折部位，二是術中對周圍軟組織損傷小[1]。經肱三頭肌舌型肌瓣入路僅能顯露肱骨遠端46%的關節面及顯露肘關節前方較差，需斜形切斷肌腹，這樣勢必造成肌纖維斷裂斷面出血，術后肌肉的瘢痕愈合限制了肘關節的早期功能鍛煉，影響關節的運動[2]。經尺骨鷹嘴截骨入路可以顯露肱骨遠端57%的關節面，避免肱三頭肌損傷，內固定術后肘關節粘連少，僵硬程度輕，關節能早期功能鍛煉[3]。但是固定處易出現疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內固定物的脫出是其比較突出的缺點[4]，其中最難以接受的醫原性并發癥是截骨不愈合或延遲愈合[5]。但Ramsey等[6]認為處理肱三頭肌舌型肌瓣入路引起的肌肉愈合失敗要比處理鷹嘴截骨后的骨不連麻煩的多。Ring等[7]對45例患者行鷹嘴截骨后鷹嘴愈合率為98%。劉福全認為截骨對術后功能無明顯影響而且有利于肢體功能恢復[8]。劉林濤等[1]對三種截骨方法進行Mayo評分，多平面“V”形截骨優于經尺骨縱軸垂直平面截骨及關節外斜行截骨。本組尺骨鷹嘴截骨均采用多平面“V”形截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌向近端翻轉，去除對肱骨遠端的遮擋，使肱骨下端顯露更加充分，利于兩側副韌帶的保護，骨折復位極為方便[9]，而且這種截骨增加了截骨面，有利于截骨愈合，本組23例中1例56歲女性出現鷹嘴張力帶鋼絲松動，考慮與骨質疏松有關，但最終骨愈合，其同時影響了肘關節功能，出現1例差病例。截骨組3例、舌型瓣組2例出現創傷性關節炎表現，主要原因關可能與原發傷，骨關節炎節面骨折對位不良，韌帶損傷修復不善，或因關節內游離骨碎片，關節軟骨原發損傷及截骨組截骨引起二次損傷等有關。骨關節炎的預防主要要求術者盡可能使肘關節尤其是關節面達到解剖復位，保持關節面平整，避免關節軟骨損傷，術后早期指導患者正確進行功能鍛煉，截骨組可以做到相對好的預防。對于異位骨化問題，Kundel等[10]發現Ⅰ，Ⅱ級的異位骨化對關節活動度的影響并不大，且截骨組2例異位骨化為Ⅰ級，術后1.5年隨訪時功能評價為良。黃雷等[11]研究發現尺神經是否前置對術后尺神經炎的發生并無統計學意義上的差異。本組發現內置物與尺神經相距較近，因此常規將尺神經前置。截骨組早期有2例出現尺神經癥狀，2 w內消失，考慮與止血帶及術中牽拉所致。

肱骨髁間C型骨折由于特殊解剖關系，傳統肱三頭肌舌型肌瓣入路，術后功能差。Hotchkiss等認為[12]，術后制動時間過長，不論采用何種手術方式均會導致關節纖維化和僵硬，可見早期功能鍛煉的重要性。本組截骨組由于行堅強內固定，達到骨與骨的接觸，可早期功能鍛煉，其肘關節優良率為91.30%，與舌形瓣組手術優良率68.00%比較有統計學意義。

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編輯/成森endprint