中醫(yī)藥治療AIDS生存影響因素分析

賴(lài)昌生

摘要：目的 探索中醫(yī)藥治療AIDS過(guò)程中影響患者生存的影響因素。方法 采用回顧性隊(duì)列研究方法，對(duì)“中醫(yī)藥治療艾滋病數(shù)據(jù)庫(kù)”及“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”的人口學(xué)特征和行為特征以及入組中醫(yī)治療前的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 病例死亡與CD4+ T細(xì)胞、卡洛夫斯基積分、ALT、AST、血紅蛋白水平、中醫(yī)辯證分型、舌診、脈象之間存在相關(guān)性。結(jié)論 探析出影響患者生存的有顯著意義的影響因素，及早采用干預(yù)措施，提高生存率和生存期。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；AIDS；數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R275.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0027-04

目前對(duì)中醫(yī)藥治療作用進(jìn)行生存分析的研究主要集中于腫瘤方面。在艾滋病研究領(lǐng)域，生存分析主要集中在免費(fèi)抗病毒治療方面，國(guó)內(nèi)有多個(gè)省份對(duì)免費(fèi)影響因素進(jìn)行研究。本研究以回顧性隊(duì)列研究方法，利用中醫(yī)藥救治項(xiàng)目資料，探索分析中醫(yī)藥治療AIDS影響生存的因素，為生存分析打下基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 以廣西壯族自治區(qū)2010年以來(lái)在抗病毒治療基礎(chǔ)上納入中醫(yī)藥治療項(xiàng)目的HIV感染者為研究對(duì)象； 經(jīng)玉林市疾病控制中心檢查確診為HIV/AIDS 的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)2015 年版《艾滋病診療指南》； 年齡>18 歲。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 在2016年底之前死亡者；參與中醫(yī)藥治療項(xiàng)目少于6個(gè)月者。

1.2數(shù)據(jù)來(lái)源

中醫(yī)藥治療組納入治療的信息采集來(lái)自中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的ClinResearch臨床科研信息共享系統(tǒng)，其余數(shù)據(jù)均來(lái)自國(guó)家CDC“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”。數(shù)據(jù)分析的截止日期為2016年12月。納入分析的變量包括一般人口學(xué)特征、臨床數(shù)據(jù)（包括感染途徑、實(shí)驗(yàn)室檢查及中醫(yī)診療信息等）、抗病毒治療信息和死亡記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。描述死亡病例組和非死亡組病例（生存）組的社會(huì)人口學(xué)特征和行為特征以及入組中醫(yī)治療前的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，T檢驗(yàn)以及交叉表對(duì)影響患者死的影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1一般資料

共納入病例469例，男性276例，女性193例；年齡29～76歲，平均年齡（45.20±14.17）歲；有配偶302例，未婚70例，離異45例，喪偶52例；文化程度：文盲70例，小學(xué)148例，初中204例，高中27例，大專(zhuān)及以上5例；職業(yè)以農(nóng)民為主，357例；感染途徑：以性傳播為主，有453例。其中，死亡病例共18例，男性16例，女性2例；年齡32～70歲，平均年齡（54.2±12.7）歲；有配偶11例，未婚2例，離異3例，喪偶2例；文化程度：文盲4例，學(xué)齡前1例，小學(xué)9例，初中4例；職業(yè)全部是農(nóng)民，18例；感染途徑：以性傳播為主，有17例，吸毒1例。

2.2病例死亡與CD4+ T細(xì)胞指標(biāo)的關(guān)系

非死亡病例的CD4+ T細(xì)胞為（328±203）個(gè)/mm3；死亡病例的CD4+ T細(xì)胞為（99±77）個(gè)/mm3；即死亡病例的CD4+ T細(xì)胞平均在100個(gè)/mm3以下；經(jīng)t檢驗(yàn)分析得知，t=9.618，P=0.00，即兩組的CD4+ T細(xì)胞水平有極顯著的差異；兩組的CD4+ T細(xì)胞的均值的差值為（229±23）個(gè)/mm3；即平均相差229個(gè)/mm3。

2.3病例死亡與卡洛夫斯基積分指標(biāo)的關(guān)系

用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，非死亡病例的的總秩次為1360.00；平均秩次為85.00；死亡病例的總秩次為93035.00；平均秩次為222.57；統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量Z=-4.627，P=0.00，即兩組的卡洛夫斯基積分有顯著差異。

用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非死亡病例的卡洛夫斯基積分為（91.89±7.988）；死亡病例的卡洛夫斯基積分為（81.88±6.551）；即死亡病例的CD4平均在80分左右，而非死亡病例在90分以上；經(jīng)t檢驗(yàn)分析得知，t值為4.950，P=0.00，即兩組的卡洛夫斯基積分有極顯著的差異；兩組的CD4的均值的差值為（10.015±2.023），即相差10分左右。

2.4病例死亡與肝功能指標(biāo)的關(guān)系

用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，非死亡病例的ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶的平均秩次為226.20；AST谷草轉(zhuǎn)氨酶的平均秩次為207.30；而死亡病例的ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶的平均秩次為320.59；AST谷草轉(zhuǎn)氨酶的平均秩次為354.23，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量分別為Z=-2.803， P=0.005和 Z=-4.562，P=0.000；提示兩組患者的肝功能指標(biāo)有極顯著的差異。

用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非死亡病例的ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）為（29.45±33.570）U/L；死亡病例的ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）為（47.72±32.994）U/L；經(jīng)t檢驗(yàn)分析得知，t值為-2.139，P=0.033；即兩組的ALT有顯著的差異；兩組的ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶為）的均值的差值（Mean Difference）為-（18.266±8.538）U/L。

用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非死亡病例的AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）（35.06±25.641）U/L；死亡病例的AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）為（82.28±53.412）U/L；經(jīng)t檢驗(yàn)分析得知，t值為-3.409，P=0.004，即兩組的AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）有極顯著的差異；兩組的AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）的均值的差值為-（47.218±13.849）U/L。

2.5病例死亡與血紅蛋白水平的指標(biāo)

用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，非死亡病例血紅蛋白的平均秩次為234.26；而死亡病例的血紅蛋白的平均秩次為126.16，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)量Z=-3.196， P=0.001，提示兩組患者的Hb有極顯著的差異。endprint

用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非死亡病例的血紅蛋白為（116.35±36.567）g/L；死亡病例的血紅蛋白為（91.92±42.15）g/L；經(jīng)t檢驗(yàn)分析得知，t值為2.614，P=0.009，即兩組的血紅蛋白水平有顯著的差異；兩組的血紅蛋白的均值的差值為（24.428±9.346）g/L。

2.6病例死亡與中醫(yī)辯證分型的關(guān)系

各種中醫(yī)辯證分型用數(shù)字來(lái)表示，即：技術(shù)方案中的中醫(yī)證型及其代碼：1=風(fēng)熱型；2=風(fēng)寒型；3=急性感染期其他型；4=氣血兩虧型；5=肝郁氣滯火旺型；6=痰熱內(nèi)擾型；7=無(wú)癥狀期其他型；8=熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰熱壅肺型；9=氣陰兩虛，肺陰不足型；10=氣虛血瘀，邪毒蘊(yùn)結(jié)型；11=肝經(jīng)風(fēng)火、濕毒蘊(yùn)結(jié)型；12=氣郁痰阻，瘀血內(nèi)停型；13=脾腎虧虛，濕邪阻滯型；14=元?dú)馓撍ィI陰虧涸型；15=發(fā)病期其他型。

經(jīng)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)工作分析，非死亡病例的證型平均值為（8.26±3.618）；而死亡病例的證型平均值為（13.13±3.631）；經(jīng)t檢驗(yàn)分析得知，t值為-5.279，P=0.00兩組的證型平均值；有極顯著的差異；證型的差值為（-4.868±.925）。中醫(yī)辨證分型與是否 死亡的關(guān)系可用交叉表來(lái)表示，見(jiàn)表1。

從表中可見(jiàn)，兩組的證型分布有顯著的差異，并且分為無(wú)癥狀期其他型和發(fā)病期其他型的比例很高，提示在臨床上按照技術(shù)方案進(jìn)行辯證分型，還是沒(méi)有辦法滿足臨床的需要。另一方面，死亡病例只有一例是氣血兩虧型，其他病例全部濕熱型，即幾乎所有病例均死于濕熱型，而非死亡病例以無(wú)癥狀期其他型和氣血兩虧型為主。

2.7死亡病例與舌質(zhì)的關(guān)系

用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，非死亡病例與死亡組在白苔、黃苔、薄舌、裂紋舌的平均秩次有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表2、表3。

由表中可見(jiàn)，非死亡病例的薄舌比例（39.00%）遠(yuǎn)高于死亡病例（6.00%）；非死亡病例沒(méi)有裂紋舌，而死亡病例出現(xiàn)的比例為6.00%；而白苔在非死亡病例的比例為（38.00%）遠(yuǎn)高于死亡病例的6.00%；而就黃苔而言，非死亡病例的比例為47.00%，遠(yuǎn)低于死亡病例的81.00%。經(jīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以上差異有顯著性意義（P<0.05）。

2.8病例死亡與脈象的關(guān)系

用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行檢驗(yàn)，非死亡病例與死亡組在洪脈、芤脈、數(shù)脈、細(xì)脈的平均秩次有顯著性差異（P<0.05），見(jiàn)表4，表5。

由表5中可見(jiàn)，非死亡病例的洪脈比例為（57.00%）低于死亡病例（88.00%）；非死亡病例的芤脈比例為15.00%，也低于死亡病例的比例為88.00%；而數(shù)脈在非死亡病例的比例為（25.00%）遠(yuǎn)低于死亡病例的75.00%；而就細(xì)脈而言，非死亡病例的比例為10.00%，也低于死亡病例的25.00%。經(jīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以上差異有顯著性意義（P<0.05）。

3結(jié)論

3.1死亡與CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)直接相關(guān)

上述結(jié)果顯示：CD4+ T 細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響患者生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，CD4+ T細(xì)胞計(jì)數(shù)為50～199 個(gè)/mm3 和≥200 個(gè)/mm3的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是<50 個(gè)/mm3 患者的23.7%、10.1%，提示CD4+ T 細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者死亡率高 [1]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)死亡病例組在進(jìn)入中醫(yī)藥冶療前的CD4+ T 細(xì)胞計(jì)數(shù)的均值為96，低于100，提示這類(lèi)患者病情發(fā)現(xiàn)較晚，死亡的概率增大，應(yīng)加大干預(yù)力度。

3.2死亡與卡洛夫斯基積分相關(guān)

卡洛夫斯基積分相關(guān)，此值降至80分左右時(shí)，應(yīng)引起警覺(jué)，此時(shí)死亡的概率在增大，應(yīng)收起重視，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.3死亡與肝功能異常有關(guān)

轉(zhuǎn)氨酶異常是患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。轉(zhuǎn)氨酶水平對(duì)患者預(yù)后有指示作用，積極保肝治療，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減少對(duì)肝臟的創(chuàng)傷，均有利于改善預(yù)后。

3.4 死亡與血紅蛋白水平相關(guān)

本研究多因素分析結(jié)果顯示血紅蛋白是影響患者生存時(shí)間的獨(dú)立因素，血紅蛋白每升高1 g/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低3.4%。

有學(xué)者[2-3]對(duì)廣西百色市和新疆等地區(qū)抗病毒治療的AIDS 患者進(jìn)行生存分析，結(jié)果顯示血清血紅蛋白含量下降是患者死亡的危險(xiǎn)因素。積極糾正貧血、消除貧血誘因有助于提高AIDS 患者生存率。

3.5死亡與中醫(yī)證型有關(guān)

死亡病例多為濕熱型，提示了這樣一個(gè)事實(shí)，艾滋病晚期患者CD4計(jì)數(shù)較低，易引起機(jī)會(huì)性感染，臨床上多表現(xiàn)為熱毒與濕濁交織，進(jìn)而消耗人體正氣，熱勢(shì)邸張，往往造成患者死于嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染。

3.6死亡與舌診有關(guān)

3.6.1薄苔、厚苔與白苔、黃苔 苔的厚薄反映邪正的盛衰和邪氣的深淺。薄苔：本是胃氣所生，屬正常舌苔；若有病見(jiàn)之，變屬疾病輕淺，正氣未傷，邪氣不盛。故薄苔主外感表證，或內(nèi)傷輕病。故在死亡病例中，薄苔極為罕見(jiàn)。白苔一般常見(jiàn)于表證、寒證、濕證。黃苔黃苔主熱證和里證，往往提示機(jī)會(huì)性感染的嚴(yán)重程度較深。死亡組的白苔減少，黃苔增多，提示了艾滋病的病因疫毒病邪的熱毒性質(zhì)，并且熱勢(shì)邸張。從苔質(zhì)來(lái)看，AIDS病例膩苔、厚苔出現(xiàn)的頻率在死亡組和非死亡組并無(wú)顯著差異，但兩種苔質(zhì)的比例并不低，提示艾滋病病邪具有濕性濁邪的行點(diǎn)。

綜合起來(lái)，提示艾滋病病邪致病既有熱毒的性質(zhì)，又有濕性穢濁的特點(diǎn)，毒熱交結(jié)，熱穢混雜的復(fù)雜特點(diǎn)，這與死亡組例以濕熱型為主，很多患者最終死于機(jī)會(huì)性感染的結(jié)局是一致的。

3.6.2裂紋舌 裂紋舌多為熱盛傷陰，也可由血虛失潤(rùn)或脾虛濕侵所致。艾滋病晚期由于溫邪熱毒煎熬陰津，易出現(xiàn)陰液虧虛。裂紋舌形成的主要原因是由于熱盛津傷、陰血虧虛，陰液不能榮潤(rùn)舌面所致，少部分是由于脾虛濕侵。《辨舌指南》說(shuō)：“凡見(jiàn)（舌）裂紋，斷紋如人字、川字、艾字及裂如直槽之類(lèi)，雖多屬胃燥液涸，而實(shí)熱內(nèi)逼者亦有之”。舌苔是由脾胃之氣上蒸舌面而成，少苔則提示胃氣虧虛，艾滋病晚期，正氣本已虧虛，免疫功能低下，出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染甚至腫瘤，加重了對(duì)人體正氣的損傷，脾胃功能極其衰弱，胃氣虧虛，胃陰衰竭，導(dǎo)致少苔甚至無(wú)苔。隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，艾滋病患者患舌裂紋的幾率增加，為艾滋病患者病程長(zhǎng)短評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一；舌裂紋可以作為艾滋為艾滋病患者病程長(zhǎng)短評(píng)價(jià)和病情危重程度的指標(biāo)之一（溝有多深，病有多深，病有多長(zhǎng)）；從我們的數(shù)據(jù)看，患者的最終死亡，與裂紋舌的出現(xiàn)有內(nèi)在的聯(lián)系。endprint