肺癌全肺切除術后支氣管胸膜瘺的原因分析及診治

劉江超　楊雙強

摘要：肺癌是我國最為高發的惡性腫瘤之一，經過醫療技術的改進及醫護人員的努力，雖然在診療方面得到了一定提高，但仍然存在許多問題。其中肺癌全肺切除術后支氣管胸膜瘺為其最嚴重的并發癥之一，患者住院時間延長、 醫療費用增加，而且容易引起呼吸衰竭、胸腔嚴重感染、 膿毒癥、 多器官功能衰竭等，是引起患者圍術期死亡的最主要原因之一。該文系統分析了肺癌全肺切除術后支氣管胸膜瘺的原因、臨床表現及診治，將有助于防止肺癌全肺切除術后支氣管胸膜瘺的發生及合理治療。

關鍵詞：肺癌；全肺切除；支氣管胸膜瘺；原因

中圖分類號：R734.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0024-03

肺癌是嚴重危害人類健康的一種高發腫瘤，其發病率及死亡率均位居各類腫瘤之首[1]，外科手術在肺癌治療中占據重要地位，其中全肺切除術是肺癌手術治療中的重要術式，雖然隨著胸外科手術技術、麻醉管理及術后監護管理的提高，全肺切除術后并發癥和死亡率均有明顯下降，但支氣管胸膜瘺仍是一種極其嚴重的并發癥，文獻報道其發生率約為1%～4%[2]，國內中國醫科大學第四附屬醫院[3]報道其發生率為1.2%，昆明醫科大學附屬醫院[4]報道其發生率為1.43%，其中全肺切除術后其發生率為4%～20%[5]，死亡率達到25%～71%[6]。

1 支氣管胸膜瘺的原因

引起支氣管胸膜瘺的原因眾多，依據其致病機制的不同，支氣管胸膜瘺的原因主要與手術操作、支氣管殘端過長、腫瘤殘余、根治性淋巴結清掃、右全肺切除術后、新輔助放化療、術后感染、術后機械通氣、全身情況素等有關[7]。

1.1手術操作

手術操作技術是支氣管胸膜瘺發生的關鍵因素[8]。手術操作不當，如縫合線結太密、太寬、縫合不嚴、殘端的兩角未完全閉合或線結松脫，應用支氣管自動閉合器時過度擠壓支氣管殘端，剝離支氣管用力過大，支氣管殘端組織剝離太光，使支氣管殘端血液供應受阻，支氣管殘端腫瘤殘余，癌組織破壞了支氣管周圍的血運，導致支氣管殘端愈合不良，提高了支氣管胸膜瘺的發生率，支氣管殘端過長，分泌物容易積聚于盲端支氣管內，導致支氣管殘端感染，形成潰瘍，最終導致支氣管殘端破裂，形成支氣管胸膜瘺。

1.2右全肺切除術后

右側的全肺切除較左全肺切除易于發生支氣管胸膜瘺[9]。這可能由于右主支氣管較短，易于被腫瘤累及而在處理殘端時常出現技術問題。另外右主支氣管殘端周圍缺少有效的包蓋和保護，術后仍停留在胸腔內，當胸腔積液增多時有可能浸泡在積液內。而左主支氣管殘端在術后縮回到主動脈后、縱隔內。再者右主支氣管殘端的血運主要來源于一條支氣管動脈，術中過分游離和切除支氣管周圍組織可能損傷這支血管。右主支氣管的管徑較大，氣管中線延長線成角較小，因而承受的氣流沖力較左主支氣管大，更易裂開。

1.3新輔助放化療

經過大樣本統計分析術前接受新輔助放療是全肺切除術后支氣管胸膜瘺的危險因素，可能因為術前放療會影響血運，加重肺門周圍纖維化，而新輔助化療與支氣管胸膜瘺的發生無顯著相關性，但放療加化療會損傷支氣管周圍的血運[10]。

1.4術后感染

全肺切除術后發生感染以及感染控制不徹底都會增加支氣管胸膜瘺的發生率[11]。可能因患者術后疼痛，咳嗽、咳痰較差，痰液蓄積在肺內，容易導致肺部感染，術中胸內止血不徹底或有殘腔存留導致胸腔積液，繼發感染。未能及時引流，支氣管殘端長期浸泡在積液或積膿中，影響支氣管殘端愈合。

1.5術后機械通氣

全肺切除術術后因肺功能不良需要機械輔助通氣，其氣道呈高壓力狀態，支氣管殘端分泌物易蓄積以及氣壓傷會導致支氣管殘端裂開等不利因素將影響支氣管殘端愈合[12]。

1.6全身情況

患者的全身情況與是否有支氣管胸膜瘺有較大關系，全身營養不良，特別是蛋白缺乏使全身預防功能顯著降低也易發生感染，引起支氣管殘端愈合不良，一些高齡患者由于組織愈合能力差，抵抗力低下易繼發感染而導致漏的發生。有文獻報道[13]糖尿病是肺切除術后發生支氣管胸膜瘺的獨立危險因素，可能與內分泌代謝紊亂和并發癥，機體預防功能顯著降低，對感染的易患性增加使瘺的發生率增大。

2 臨床表現和診斷

支氣管胸膜瘺多發生于術后7～14 d。其臨床表現多種多樣，主要表現為發熱、胸悶、皮下氣腫、刺激性干咳、呼吸困難、咳胸水樣痰及頑固性打嗝等[14]。其中咳胸水樣痰和皮下氣腫為其典型癥狀，早期瘺時可見胸腔引流瓶內突然增加漏氣。肺部可出現啰音及患側胸部振水音等體征。如果出現上述癥狀、體征，即應考慮支氣管胸膜瘺。胸部平片為診斷支氣管胸膜瘺首選方法，胸片表現為手術側胸腔內出現新的氣液平，或向患側移位的縱隔又回到中線位置，對側皮下氣腫和吸入性肺炎。美藍試驗是診斷BPF最常用而簡便方法，經閉式引流管注入稀釋的美藍溶液后，若患者咳出淡藍色痰，即可確診。支氣管鏡檢查是診斷支氣管胸膜瘺的金標準，不僅可以發現瘺口，而且可以測量其大小[15-16]。但纖維支氣管檢查無法顯示較細的支氣管胸膜瘺和氣管外病變。近年來有文獻報道[17]多層螺旋CT（MSCT）能快速、簡便地發現BPF，可以直接顯示支氣管與胸膜腔的相通，對BPF的診斷具有特異性。另外核素通氣顯像法可診斷BPF，安全方便，確診率高，但因方法復雜，費用高而受限。支氣管造影診斷支氣管胸膜瘺的效果不佳，且存在加重胸腔污染的缺點，因此很少采用此方法。

3 支氣管胸膜瘺的預防

支氣管胸膜瘺臨床一旦發生，后果嚴重，對患者的身心健康危害很大，治療困難，因此應注意預防，了解支氣管胸膜瘺的發病機制，對其積極預防有重要意義。

3.1術前準備

全面嚴格掌握手術適應證， 術前根據患者病情給予呼吸道準備、心肺功能鍛煉、加強抗生素治療、糾正貧血、 低蛋白血癥、 水電解質紊亂。有糖尿病、高血壓患者， 同時降血糖、降血壓處理，新輔助放化療后患者根據患者病情情況給予全面調整，待一般狀況改善后進行手術，可提高手術安全性，減少支氣管胸膜瘺的發生率[18]。endprint

3.2術中操作

手術方法的改進和技能的提高為預防BPF關鍵因素，術中小心解剖支氣管，不應過度游離氣管近端粘膜，盡量保留支氣管動脈及其周圍組織，以防止殘端供血不足。閉合器關閉支氣管殘端時，需保留適宜長度支氣管殘端，激發完成后應檢查切割是否完整，釘合針有無脫落。支氣管殘端應用可吸收線縫合，縫合應輕柔、 細致，縫合線粗細適當，針距要寬窄適中，打結松緊適度，嚴格檢查殘端是否漏氣。殘端閉合后，可用胸膜、奇靜脈、心包或脂肪組織覆蓋殘端。另外支氣管切緣常規送術中冰凍，確保殘端無瘤原則[19]。

3.3術后管理

術后減少機械通氣，給予有效的抗生素治療，合理留置胸引管，術后積極加強營養支持治療，防止水電解質紊亂。協助患者咳嗽排痰，避免肺部感染、肺不張、低氧血癥。

4 支氣管胸膜瘺的治療

對于BPF，預防依然是關鍵。應早期診斷，早期治療，區別對待早期與晚期患者。李洋[20]等認為全肺切除術后1個月內發生的支氣管胸膜瘺，如果患者心肺功能良好，胸腔污染較小，均應再次手術關閉瘺口。我國解放軍總醫院第一附屬醫院胸心外科[13]對全肺切除術后支氣管胸膜瘺12例患者采取早期手術治療，術后配合胸腔持續沖洗，取得了良好效果。手術方法多采用原切口進胸關閉瘺口，另給予肋間肌、心包、大網膜、胸膜等包蓋支氣管殘端。對于心肺功能較差，不能再次耐受手術，或已經形成明顯膿胸，應積極給予胸腔閉試引流，同時可注入慶大霉素或卡那霉素，或選用尿激酶+碳酸氫鈉從洗，行胸水培養，選用敏感抗生素[21]。另外需加強全身營養，糾正低蛋白血癥，改善全身身體狀況。內鏡下生物膠封閉瘺口主要適用于瘺口較小的支氣管胸膜瘺，具有創傷小、可多次進行的優點，缺點是容易復發，較大瘺口效果不佳。Ishikawa等[22]采用此法治療4例支氣管胸膜瘺，其中對于3例小于6 mm的瘺口患者均康復出院。復旦大學附屬中山醫院的葛黎等報道19例支氣管胸膜瘺用醫用膠多次在纖維支氣管鏡下注射取得較好效果。

5 總結

全肺切除術后支氣管胸膜瘺的發生率和病死率是可以降低的，術中合理操作、常規行支氣管殘端包裹對預防支氣管胸膜瘺的發生有積極作用，如果出現BPF，早期診斷和治療是降低其病死率的關鍵，根據患者的具體情況制定個體化的治療方案，從而減輕患者的痛苦，縮短康復時間。總之，提前預防支氣管胸膜瘺發生和及時治療是加快肺癌全肺切除術恢復的重要舉措。隨著醫療技術的發展和手術方式的改進， 在不久的將來肺癌全肺切除術術后出現并發癥的概率會得到有效控制， 降低肺癌患者的痛苦和經濟負擔。

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編輯/成森endprint