多種教學方法對提高胸外科研究生腔鏡技術的應用研究

楊志　王子彤

摘要：腔鏡手術已成為現代胸外科手術主流，內鏡教學和規范化培訓顯得尤為重要。通過發揮多種教學方法的組合優勢，有利于培養學生在胸外科腔鏡技術學習中理論聯系實際的能力，有利于提高學生分析問題、解決問題的能力。

關鍵詞：多種教學方法；胸外科；腔鏡技術

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0007-03

Abstract：Endoscopic surgery has become the mainstream of modern thoracic surgery，endoscopic teaching and standardized training is particularly important.By exerting the combined advantages of various teaching methods，it is helpful to train the students 'abilities of combining theory with practice in the study of thoracic surgical endoscopic techniques，which is helpful to improve students' ability to analyze and solve problems.

Key words：A variety of teaching methods；Department of thoracic surgery；Endoscopy technology

近年來，隨著現代醫學的發展，胸腔鏡手術成為胸外科常用的操作技術，隨著胸腔鏡的器械和技術的不斷發展與完善，胸外科的診斷和治療模式發生了巨大變化，腔鏡手術已成為現代胸外科手術主流。包括單操作孔胸腔鏡、單孔胸腔鏡、機器人胸腔鏡等已廣泛應用于臨床，手術方式也遍及肺段切除、肺葉切除、袖式肺葉切除、全肺切除等多方面。為了滿足胸外科的臨床工作需要和不同階段研究生學生和住院醫師的培養，腔鏡教學和規范化培訓顯得尤為重要。相比于傳統開放手術的培養過程，內鏡教學和培訓有所不同。目前看來，胸外科內鏡培訓應分為幾個不同階段，見習培訓及解剖基礎知識學習、模擬機器訓練和實際操作。培訓方法應包括傳統教學、多媒體教學、腔鏡模型操作教學、動物實驗教學及臨床實踐操作教學等多種教學方法相結合以達到滿意的教學效果。

1 胸腔鏡學習過程需經不同學習階段

1.1見習培訓及解剖基礎知識學習

臨床見習是醫學生由基礎向臨床過渡的重要階段，見習培訓應首先熟悉不同的內鏡器械，了解不同器械的基本結構及功能，并了解其使用特點，激發學生對新技術的好奇和興趣。在實際教學中也應因材施教，對于不同基礎的研究生，應根據其學習基礎和基本技能掌握情況的不同，教學要求有所區別。一些有過臨床經驗的研究生有一定的胸外科臨床工作經驗，見習培訓時間可相應縮短，對于直讀研究生及實習醫師應講解細致，對于解剖器官位置的基礎知識學習也尤為重要。胸腔鏡下能夠清晰地顯示各個臟器的真實形態及毗鄰關系，形象逼真，可對照解剖書本學習，使學生記憶深刻[1]。

1.2模擬機器訓練

隨著科技的不斷發展，模擬培訓在胸外科?？漆t師培養中有著無可替代的優勢，有利于提高腔鏡訓練的質量和專科醫師的成長，?？漆t師應進行必要的模擬機器訓練。使用腔鏡模擬訓練器，培養胸腔鏡下分離、抓持、暴露、結扎、縫合等基本操作的規范練習，在熟練掌握各項基本操作后，學生可在模型上進行夾取豆子等物體、鏡下縫合等各種內鏡的實戰練習。通過模擬機器訓練，使學生在胸腔鏡手術中的空間感、方向感得到鍛煉，加強了學生的手眼協調能力及雙手協調能力。在完成胸腔鏡模擬機的基本技能練習后，有條件者可開展相關的動物實驗。提高學生對胸腔鏡整體認識，亦可以進一步提高操作技能?？蛇M行胸腔鏡肺楔形切除、肺葉切除等較為復雜的操作練習。實驗動物，尤其犬類，肺裂發育比較完全，肺葉較多，比較適合初學者進行肺葉切除等較復雜的腔鏡手術操作。學生通過學習，從模擬器練習開始，到能獨立完成動物胸腔鏡手術，最終過渡為臨床手術操作者，完全掌握該項技能。

1.3實際操作

實際操作應遵循先易后難的原則，胸腔鏡的手術操作是一個逐步熟悉的過程。如活檢手術，胸膜病變的活檢病理較為簡單，操作容易，可作為初學者的初步手術，另外肺大泡手術 ，病變范圍一般較小，腔鏡器械所用不多，與重要臟器距離較遠，可作為初學者適應胸腔鏡下視野變化及鏡下感覺的比較好的適應性手術。初學者通常易犯的最常見錯誤是扶鏡視野暴露或近或遠不合理，鏡下方向感缺失。所以對于初學者應細致講解腔鏡器械操作的技巧和要點。而對于有一定胸腔鏡基礎的研究生學生，比較常見的問題是器械操作不規范、技巧不佳并易損傷周圍器官，對于這類學生應主要矯正其不規范操作流程，在原有手術技巧的基礎上提高其專業能力水平，使其既能夠做的下來，又能夠做的漂亮。學生在進行胸腔鏡手術的臨床實際操作前，宜通過嚴格的見習培訓和多方位的模擬培訓，在看懂、看熟練的基礎上再進行實際操作。否則，可能會出現解剖位置辨識不清，操作技巧手忙腳亂、從而誤傷氣管、大血管等重要臟器，造成嚴重醫療后果。教師在臨床教學中應嚴格把關，必要時終止其手術過程，這樣既能避免損壞胸腔鏡、超聲刀等貴重的醫療器械，又不打擊學生的自信心，利于學生胸腔鏡技能的培養，而且能夠避免嚴重的醫療事故。

2 內鏡培訓的方法

2.1多媒體教學

多媒體教學可以通過圖像、聲音、視頻等載體，將學生難以理解、教師通過語言無法準確表述或者將一些臨床中不易接觸到的知識、操作通過多媒體技術展現在學生面前，通過視頻投影直接將老師的演示操作放大，配以教師的針對性講解，將外科操作技能由間接的理論知識轉換成直接的真實影像，使學生接受快、理解深、記憶牢，進而在實踐中學以致用，調動了學生的學習興趣[2]。不過在教學實踐中也證明了，多媒體教學并非真實的環境，學生難以感受身臨其境的感覺，多媒體教學與傳統教學二者不可互相取代，而應相輔相成，互相補充[3]。endprint

2.2網絡教學

網絡教學打破了傳統觀教育受學校、教室以及教材的限制，學習者可以根據自己的需求，在任何時間、任何地點，以自己喜歡的任何方式來選擇學習的內容、進程、學習方式和任課教師[4]。網絡技術在胸外科教學、尤其是胸腔鏡教學中的應用可使學生對之前的培訓內容進行回顧，從而發現學習的不足，通過電腦網絡及微信等各種多媒體資料進行再學習，提高學習效果[5]。通過網絡教學，學生不僅可以下載教師的影像課件，也可在線觀看其他手術名家的腔鏡手術視頻。而且，國內外許多大型機構的專業網站部分資料也免費對外開放，學生也可通過網絡吸取不同國家、不同地區胸外科腔鏡技術的經驗。當然，也應該看到，網絡資源內容有時也是良莠不齊的，在學習前及學習中也需要加以鑒別。

2.3傳統教學

傳統教學法注重面對面的交流，互動性強，使學生與教師的思維同步，讓學生一直緊跟老師的進度，師生相互配合，更容易得到學生的尊重[6]。傳統教學模式主要是教師通過各種方式對知識進行傳播，教師在教學中起主導作用。傳統教學目前仍然是我國醫學教學中的主體，其在腔鏡手術的學習過程中仍然扮演不可或缺的角色。通過傳統教學，學生在學習培訓過程中可接觸真實的腔鏡器械和患者。雖然通過模擬操作可接觸腔鏡器械，但模擬環境畢竟不同于真實患者，不能切實感受到真實的患者及手術中的復雜情況。傳統教學最大的優勢是言傳身教，學生通過直接觀察上級醫師的帶教教學會有一種臨床醫生的感受。在手術的實際參與中，學生會有不同感受，如如何扶鏡，怎樣展示要求的內鏡下視野，同時學生通過手術的實際的操作中，更為清晰直觀的認識胸腔臟器以及病變的范圍，這是教學軟件所不能提供的教學信息。而且人體畢竟是非常復雜的，解剖變異很多，且病變位置不固定，再完善的模擬器也無法模擬出與人體完全相同的環境。

2.4 PBL教學

PBL教學模式是以醫學生為主體，以問題為基礎，以小組討論為形式，圍繞醫學專題或病例等問題，在指導教師的參與下，進行的學習過程。目前在國內外的醫學教學中被逐步提起重視[7-8]。該模式并不是一定要求一個完整的病例，而是可以通過多個病例的融合提出問題，在討論過程中通過多病例的相關問題進行討論，從而學習到多個病例可能遇到的相關問題，達到舉一反三的效果[9]。PBL教學模式的好處在于：調動學生學習過程中的主觀能動性，充分發揮學生主動性和積極性，注重培養提高學生以問題為導向，主動尋找和創造知識的本領。這也能提高學生獨立思考問題、分析問題和解決問題的能力[10]。在問題討論過程中，學生可以對所學習的相關知識進行回顧梳理，從而對知識有一個系統連貫的掌握，進而夯實所學基礎知識，有效鍛煉學生有效解決問題的能力。內鏡教學和操作有其教學的特殊性和復雜性，學生可以通過充分發揮其想象力，在實際操作中遇到的問題自己尋找答案，對不懂的鼓勵學員提出問題，老師予以啟發性回答，課后可以讓學員針對實際操作的問題查閱相關資料和文獻，之后與同學或老師進行討論。

總之，通過發揮多種教學方法的組合優勢，有利于培養學生在胸外科腔鏡技術學習中理論聯系實際的能力，有利于提高學生分析問題、解決問題的能力。胸外科教學課堂時數較少，臨床實習見習看到胸外科疾病種類有限，對于胸腔鏡的學習更是難以入手。在教學過程中，我們教師應該多方位查找文獻，綜合各種基礎理論知識，靈活運用掌握的多種教學方法，充分利用現代教學手段，充分調動學生學習的主動性、積極性，更要培養他們主動學習的能力，把理論教學與臨床實踐結合起來，增強他們的臨床思維能力，提高交流、溝通與協作能力，從而不斷提高胸外科腔鏡教學的教學質量和學生的實際水平。

參考文獻：

[1]自蓉，趙重怡，張潔.婦科臨床教學中腹腔鏡技術的應用[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（81）：193-194.

[2]阮俠，梁乃新，徐協群，等.多媒體教學、模擬訓練與動物實驗結合用于外科操作技能培訓[J].基礎醫學與臨床，2014，34（9）：1305-1308.

[3]Issa N，Schuller M，Santacaterina S，et al.Applying multimedia design principles enhances learning in medical education[J].Med Educ，2011，45（8）：818-826.

[4]盧瓊.醫學網絡教學的應用與反思[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（39）：255-256.

[5]張偉遠.網絡教學發展模式的理論構建與應用[J].現代遠程教育研究，2013（1）：7-14.

[6]陳建勇.多媒體教學與傳統教學在醫學教學中的比較研究[J].教育教學論壇，2016（3）：72-73.

[7]Azer SA.Training surgeons to teach anatomy：an innovative approach[J].Med Educ，2010，44（11）：1128-1129.

[8]Turan S，Konan A，Kilic YA，et al.The effect of problem-based learning with cooperative-learning strategies in surgery clerkships[J].J Surg Educ，2012，69（2）：226-230.

[9]武桂琴，樊超強，張志梅.PBL教學模式在消化內鏡教學中的應用效果研究[J].內蒙古中醫藥，2014（11）：81-82.

[10]曹瑞華，祁莉萍，鄭瑾.PBL模式與傳統教學模式在醫學博士生中的培養與應用[J].醫學信息，2016，29（27）：4-5.

編輯/成森endprint