敘事醫學視角下的“平行病歷”在《醫學倫理學》教學中的培養研究

孫詠莉

摘要：本文研究從敘事醫學視角書寫的平行病歷可以促進醫學生職業精神的培養，以改善目前緊張的醫患關系。同時，鼓勵醫學生寫平行病歷，可以培養他們的共情能力和溝通能力，是醫學教育的一個改革探索方向。

關鍵詞：敘事醫學；平行病歷；醫學職業精神；醫患關系

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）26-0001-02

“平行病歷”這一創新源自美國哥倫比亞大學長老會醫院的內科醫生麗塔·卡蓉（Rita Charon）敘事醫學的新思維。所羅門認為，平行病歷是醫生敘事的一種，是臨床工作中診療常規指導下的標準病歷之外的關于患者生活境遇的“影子病歷”，是一段“臨床札記”或“醫生手記”。它要求醫生用自己的語言來見證、書寫患者的疾苦和體驗，繼而通過小組討論來交換對患者疾苦的理解和對自我診療行為的反思，目的是訓練醫學生的反思與批判性思維，由此來強化“以患者為中心”、“醫者以慈悲為懷”、“治療與照顧并重”等醫學職業精神。為與傳統的標準病歷區分，這樣一份飽含個性體驗與靈性反思的病歷被稱為“平行病歷”。平行病歷的撰寫倡導我手寫我見，我手寫我感，我手寫我思。

1敘事醫學理念的引入

敘事醫學又稱基于敘事的醫學，由卡蓉在2001年提出，是為了反駁冷漠的基于客觀數據的醫學，目的在于調整日益緊張失信的醫患關系，聆聽被科學話語所排斥的患者聲音，同時作為一種實踐理性干預患者的治療或康復，從另一種視角為生物醫學倫理學提供實踐基礎[1]。敘事醫學的核心內容在于建構臨床醫生的敘事能力，擁有敘事能力的醫生，意味著能夠傾聽患者的敘事、想象患者的境遇、理解他們的痛苦、尊重他們的選擇。

敘事醫學在實踐中強調醫生要傾聽患者敘事，并幫助或替患者建立一個關于自己疾病的敘事，這是一個邀請患者參與治療的過程。阿瑟·克雷曼和沙夫提倡醫生在治療活動中，應該了解患者獨特的解釋模式[2]。據美國醫學院協會統計，2009 年被調查的125所醫學院校中，有59所將某種形式的敘事醫學作為醫學生的必修課[3]。在美國哥倫比亞大學醫學院，醫學生書寫平行病歷已有10多年的歷史，長期實踐發現，醫學生可以從平行病歷中尋找新的臨床醫學感悟，對于和諧醫患關系也大有裨益。2010年，加拿大也進行了一項有關平行病歷的研究，有11位住院醫師參加，結果顯示平行病歷對醫學生自己也有療傷作用[4]。越來越多的醫學從業者認識到敘事和敘事能力對醫療過程的重要性，敘事醫學已經成為國外人文醫學研究的熱點。而我國鮮有從敘事醫學角度進行的相關研究。以敘事醫學為主題詞，文獻檢索發現35篇文章，其中，郭莉萍探究了文學與醫學的發生發展史，及其轉向敘事醫學的過程和緣由[5]。張新軍和管燕認為敘事醫學是醫學人文研究的新視角[6]。余運西發現，敘事醫學可以用來改善緊張的醫患關系[7]。韓啟德、凌峰和王一方等人認為，敘事醫學能夠彌合技術與人性之間的鴻溝，豐富人類對生死、疾苦的理解和認知，也能為緊張的醫患關系“松綁”。在敘事醫學的實踐層面上，首都醫科大學宣武醫院神經外科率先“吃螃蟹”，醫生們嘗試撰寫兩份病歷：一份是冰冷的科研病歷，一份是溫暖的敘事醫學病歷。其他醫院的實踐還未見報道。

綜上所述，國內外相關研究表明，國內關于平行病歷的研究尚屬淺嘗輒止。有學者認為，醫療文書的標準化，帶來了臨床醫學診察的空殼化。而平行病歷能夠喚醒人們去洞察生理癥狀背后的心靈意義層面，具有挑戰“程式化書寫”的現實意義。此外，從人文視角書寫的平行病歷還可以促進醫學生職業精神的培養，重塑醫患信任，并改善目前緊張的醫患關系。

2敘事醫學對于醫學教育的重要意義

2.1敘事醫學的目的

敘事醫學通過將敘事醫學理念引入醫患交往層面，分析醫務人員在診療工作中運用的敘事技巧和敘事能力，觀察診療中患者的敘事行為，通過對醫患雙方診療過程中敘事表現的分析，了解有效的醫患溝通需要什么樣的敘事能力，歸納出影響醫患成功交流的敘事因素，從而增進醫患溝通，以構建和諧信任的醫患關系。

敘事醫學為醫務人員提供了一個全方位了解患者疾病的框架，可以為疾病的認知提供有價值的參考和啟發。同時也提供了一種重要的醫患溝通模式，使醫務人員能夠在循證醫學的大背景下考慮到每個患者的獨特性，契合了以患者為中心的醫學實踐的需求，對重建以敬畏、悲憫、感恩、利他為基線的和諧互信的醫患關系起到了重要的影響作用。

2.2敘事醫學的主要內容

2.2.1醫學的特殊性質決定了患者必須信任與支持醫生的診療與判斷能力，而醫生則要能夠傾聽患者的疾病體驗和關注患者的心理感受，兩者具備才能夠形成良好互信的醫患關系基礎。

2.2.2不同的疾病認知模式造成了醫生和患者之間無法分享同一種病情，從而為有效地治療疾病，構建良好的醫患關系造成了障礙。

2.2.3在臨床診療中，敘事醫學提供的不只是一種分析醫患交流的方法，更是一種復雜的疾病意義建構過程，既是醫生認識和理解患者疾病和生活的一種方式，也是醫生不斷地進行反思，由此來強化以患者為中心、以慈悲為懷、治療與照顧并重等職業價值精神理念。從這一點出發，敘事醫學是醫生和患者都需要的一種新的醫學理念和方法。

2.3撰寫平行病歷的必要性

患者的疾病經歷存在多層次、多向度的疾病表征和想象。而目前的醫學病歷定格在客觀的生物學改變的描述層面，完全忽視主觀的、主體的情感、行為、心理、社會適應方面的變化，容易造成對疾病全貌的遮蔽和歪曲。王一方認為，當下的標準病歷其實是一份不完整的病歷，只會將診療思維引向單純生物學模式 。而這種生物醫學模式早已受到學者的詬病，提出了新的生物-心理-社會醫學模式。電子病歷制度的推行，帶來了臨床信息采集程序與醫療文書的標準化，但也帶來了臨床醫學診察的空殼化，將“我的疾病”變成“我們的疾病”，將“寫病歷”變成“粘貼病歷”。此外，標準化的、面面俱到、整齊劃一的病歷已經沒有多少有價值的信息，許多疾病的資訊缺乏扎實的臨床問診和體檢基礎，而且文本篡改容易，不留痕跡。對醫務人員來說，這種機械的粘貼復制工作也另其感到枯燥乏味。在這種背景下，許多學者開始倡導醫務人員書寫平行病歷，也即醫學人文病歷。endprint

3敘事醫學理念如何介入醫學教育

在卡蓉的敘事醫學中，敘事方法有精細的閱讀和反思性寫作。目的是讓醫生與病中的患者實現“共情”，同時不斷地反思、優化醫生的診療思維，實現職業自省，發揚醫學職業精神。

筆者在首都醫科大學教授醫學倫理學課程，因此，對醫學生撰寫平行病歷的培養，是在醫學倫理學課上進行。實踐環節要求醫學生為同一位患者準備兩份病歷：一份是標準病歷，記錄患者主訴及檢查、檢驗數值與治療方案；另一份是人文平行病歷，由醫學生書寫患者的故事以及自己的觀察與對患者痛苦的理解。醫學生的眼里呈現出兩組不同的征象：第一組是客觀的、被觀察的生理、病理指征，是對疾病生物學證據的收集、分析與干預；第二組則是主觀的、感性的、人文的，深度挖掘患者的疾痛故事中包含著的、社會所賦予的個人角色、疾病的體驗和情緒反應，疾病隱喻的意義，與所隱含的觀念、信仰。

實踐過程中發現，平行病歷可以讓醫學生放棄堅硬的他者立場，部分進入患者的角色，讓醫學生對病中境遇有更深入的了解和體驗，由此改變單純的技術主義的決策姿態。此項實踐提供了一種重要的醫患溝通模式，使醫學生能夠在循證醫學的大背景下考慮到每個患者的獨特性，契合了以患者為中心的醫學實踐的需求，對構建和諧信任的醫患關系起到了重要的影響作用。因此，本研究具有重要的理論和現實意義。

4結論

平行病歷的意義不在于否定生理癥狀的事實，也不是要眾人漠視醫療的功能，而是為了喚醒人們去洞察生理癥狀背后的心靈意義層面，重新體會患者的疾痛體驗以及兩者之間的平行關聯。在當前的情況下，鼓勵醫學生寫平行病歷，是為了培養他們的共情能力和溝通能力，也是醫學教育的一個改革探索方向。相信在不久的將來，突出人文關注的平行病歷將在我國臨床醫學界引起重視，吸引更多的醫學院校和醫生參與其中。

參考文獻：

[1]阿瑟·克萊曼.方筱麗譯.疾痛的故事：苦難、治愈與人的境況[M].上海：上海譯文出版社，2010：19.

[2]Charon Rita.郭麗萍譯.敘事醫學：尊重疾病的故事[M].北京：北京大學醫學出版社，2015：13-17.

[3]郭莉萍.從文學與醫學到敘事醫學[J].科學文化評論，2013， 10（3）：5-22.

[4]余運西.從床邊教學到床邊敘事，北京大學人民醫院人文（平行）病歷教學嘗試[N].健康報，2012-07-06（5）.

[5]楊曉霖.醫學與敘事的互補：完善當代醫學的重要課題[J].醫學與哲學，2012，454（6A）：12-14.

[6]凌鋒.論醫療實踐中的人文關懷[J].醫學與哲學，2010，31（1A）：23-25.

[7]王一方.臨床醫學人文：困境與出路-兼談敘事醫學對于臨床醫學人文的意義[J].醫學與哲學，2013，482（9A）：14-18.

編輯/李樺endprint