114例肺脂肪栓塞的文獻分析

陳鋒鋒 胡威 李慎松 任民 邵宏斌 周鵬 楊勤旭

脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome, FES)是指血液循環內出現異常的游離脂肪顆粒，導致微循環栓塞，從而引起的一種全身性病理生理改變，以呼吸系統、神經系統改變和皮膚黏膜出血為主要臨床表現的綜合征。臨床上以肺脂肪栓塞(pulmonary fat embolism)多見，其發病兇險，早期診斷存在一定困難，極易誤診，病死率高。現就收集的114例肺脂肪栓塞文獻資料分析如下。

資料與方法

一、資料來源

利用中國知網的中國引文數據庫(HTTP://vref.cnki.net/knseref /index.aspx)的高級檢索功能，輸入關鍵詞肺脂肪栓塞，發布時間選擇2000～2015年，檢索該網站15年期間刊發有關肺脂肪栓塞的病例報道，對每一篇論文進行詳細的分析。

二、臨床資料

選取2000至2015期間在中國知網上刊發的肺脂肪栓塞病例報道，經過多次預統計調試，最終選取檢索結果中病例報道共計114例，其中男性87例，女性20例，性別不詳7例，年齡5～86歲，平均年齡32歲。所有患者均被臨床證實肺脂肪栓塞綜合征。

三、研究方法

詳細收集114例患者臨床資料，如年齡、性別、致傷方式、臨床表現、診斷方法及預后。

四、統計學方法

采用 Microsoft Excel軟件對數據進行一般描述性統計分析。

結 果

一、患者臨床表現

在發病誘因方面， 114例肺脂肪栓塞中68例患者為外傷，其中27例車禍傷，12例毆打傷，7例擠壓傷。47例手術患者，其中28例是在術后發生，21例原因不明。發病病因方面，114例肺脂肪栓塞中104例發生骨折，長骨骨折74例，其中股骨骨折36例，脛腓骨骨折38例，其他部位骨折30例。多發軟組織傷5例。肺脂肪栓塞綜合征患者多以呼吸系統、神經系統和皮下出血為主要臨床表現，見表1。

表1 臨床表現分布及構成比(%)

二、診斷方法及預后

114例肺脂肪栓塞，臨床特征結合影像學(X線/胸部CT)表現診斷71例，42例尸檢確診(鏡下發現肺血管內大小不等的空泡，經過脂肪特殊染色被證實為脂肪栓子)，1例通過臨床診斷(具體不詳)。114例肺脂肪栓塞綜合中，56例死亡，44例病情好轉，14例預后不詳。

討 論

脂肪栓塞綜合征是指機體受到外界打擊后，直徑為10～40 μm的游離脂肪顆粒通過破裂的靜脈進入血液循環，導致微循環栓塞，從而引起的一種全身性病理生理改變的臨床綜合征[1]。最常見的病因為骨折后骨髓腔內的游離脂肪顆粒受到擠壓進入血液循環，隨血流阻塞腦、肺等微循環，尤以四肢長骨骨折為主，少數脂肪栓塞綜合征見于大面積軟組織損傷、吸脂術、髓內手術、心臟直視手術、骨髓移植術、腎臟移植術、婦科難產術等[2-3]。此外，腫瘤化療、鐮狀細胞病、血液系統方面疾病，長期應用免疫抑制劑、類固醇激素等非創傷性因素亦可引起脂肪栓塞綜合征[4-6]。該病可發生在任何年齡階段，成人多見，起病急，發病兇險，病情復雜，死亡率可達15%～50%[7-8]。

目前對FES尚無統一的診斷標準，多數采用由Gurd等[9]最早于1974年提出的診斷標準，脂肪栓塞臨床診斷分為主要標準、次要標準和參考標準，主要標準：①呼吸系統癥狀：以呼吸急促、呼吸困難、發紺為特征，伴有血氧分壓下降和血二氧化碳分壓升高，肺部影像學表現；②無顱腦外傷的神經癥狀：嗜睡、意識模糊、抽搐及昏迷；③皮下出血：皮膚黏膜出血點。次要標準：動脈血氧分壓<8.0 kPa(60 mmHg)、血紅蛋白下降(<10 g)；參考標準：①脈搏：120次/min以上；②發燒：體溫在38 ℃ 以上；③血小板減少；④尿脂肪滴陽性；⑤紅細胞沉降率快：70 mm/h以上有診斷意義；⑥血清脂肪酶上升；⑦血游離脂肪滴陽性。當主要標準2項以上，或主要標準只有1項，而次要標準或參考標準在4項以上者，可以確診；如無主要標準，有次要標準1項及參考標準4項以上者，可擬診為隱性脂肪栓塞。

脂肪栓塞綜合征的病理生理機制尚未完全清楚，以機械性學說和生物化學理論學說為主，近些年來又提出了凝結理論學說、炎癥反應學說和細胞凋亡學說[9]。肺脂肪栓塞綜合征發病機制可分為3個階段[11-12]：①嚴重骨折后，骨髓腔內的脂肪小滴受到擠壓，由破裂的靜脈血管進入循環系統，栓塞于肺血管；②脂肪小滴栓塞于肺部，導致肺循環障礙，引起心源性休克或急性右心衰；③栓塞于肺部的游離脂肪酸引起炎癥反應、肺血管及冠狀血管反射性痙攣及肺毛細血管內皮損傷，導致肺部出現肺換氣功能障礙。導致脂肪栓塞綜合征的非骨折因素包括手術、多發性軟組織傷等創傷因素及腫瘤、胰腺炎、糖尿病、血液病等非創傷性因素。推斷非骨折因素所致的游離脂肪滴的來源可能源自于軟組織及/或脂肪組織的脂肪顆粒及/或血液內乳化的脂肪微粒聚集、融合成游離的脂肪粒。

本組資料中共計114例，男女比例 4.35︰1；年齡5～86歲，平均年齡32歲，發病率男性大于女性，發病在任何年齡階段均可見。臨床表現以呼吸系統(54.39%)、神經系統改變(50.00%)和皮膚黏膜出血(30.70%)為主。影像學診斷病例71例，高分辨胸部CT或X線示雙肺彌漫性分布磨玻璃樣影，呈“暴風雪”樣改變[13]，可見胸部X線/CT診斷及其影像學特征在脂肪栓塞綜合征的早期診斷中具有一定價值。尸檢42例，均在肺血管中找到脂肪微粒，為脂肪栓塞綜合征的診斷提供了直接的證據[14]，這應引起法醫病理學及臨床醫務人員的重視，以免發生誤診和漏診，病理組織學檢查是明確死因的關鍵[15]。114例患者中，死亡56例，占49.12%。

肺脂肪栓塞綜合征的早期臨床癥狀和體征較多，也較重，但缺乏特異性，影像學診斷價值相對較高，但敏感性較低，給診斷和治療帶來一定困難，極易造成誤診。由于本病病死率較高，提高對該病的認識至關重要，對于有高危險因素的患者，若出現呼吸困難、意識障礙及新出現的多發皮下出血點等癥狀，應能想到本病，并及早給予診治措施，以期降低病死率。