自發熒光電子氣管鏡肺活檢對孤立性肺結節的診斷價值

胡新春 李昌波 孫杰 鄧超英 劉翱

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule, SPN)是指肺組織中單一、邊界清楚、影像不透明、結節直徑≤30 mm、周圍完全由含氣肺組織所包繞，且無肺不張、肺門增大或胸腔積液等表現的肺部結節[1]。SPN在臨床上較為常見，有研究發現正常人群普查發現孤立性肺結節的發病率為0.2%，發病率較高。目前相關文獻報道SPN的惡性比率不盡相同，從5%～69%不等，也有文獻報道，SPN大部分為良性病變，小部分為惡性腫瘤，其中以腺癌為主[2]，惡性程度高，絕大部分為早期腫瘤。肺癌是目前全球范圍內發病率及病死率最高的腫瘤性疾病[3]。早期肺癌手術切除后5年生存率可達70%；而晚期肺癌的5年生存率僅為2%[4]。因此肺癌的早期診斷、早期治療對預后起著關鍵性作用。國內相關文獻報道，SPN術后病檢SPN位于肺組織深部，難以取得病理活檢，是臨床診治的難題之一。SPN依靠影像學診斷準確性差，病檢是確定SPN性質的金標準；CT引導下經皮SPN穿刺病檢是目前臨床運用最多的技術，但因費用高、創傷大、風險大、放射性損傷等因素限制了SPN的進一步診斷[5]；經電子支氣管鏡非直視下肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)對SPN的診斷具有費用低、創傷小、無放射性損傷等優勢[6]，但因陽性率低限制了TBLB在SPN診斷中的廣泛運用。普通白光支氣管鏡(white Light bronchoscopy, WLB)不能發現支氣管黏膜的早期病變及SPN的浸潤定病變，降低了SPN的正確診斷率。自發性熒光支氣管鏡檢查(autofluorescence bronchoscopy, AFB)是利用細胞自發性熒光和電腦圖像分析技術開發的一種新型電子氣管鏡，可對支氣管黏膜的早期病變診斷，對腫瘤病變具有特異性[7]。AFB的原理是利用腫瘤組織中還原性物質較多，組織增厚，且局部血管增生、血運豐富，使局部血紅蛋白含量增多，使綠色熒光減弱或者缺失，表現為紫紅色或者品紅色，而正常支氣管黏膜表現為綠色熒光，從而與正常支氣管組織相鑒別[8]。本研究旨在探討AFB聯合TBLB等技術對SPN的診斷價值。

資料與方法

一、一般資料

收集我科自2012年1月至2015年12月住院患者中，胸部CT發現SPN，不愿行經皮肺穿刺檢查的患者116例，其中男性85例，女性31例，年齡45～71歲，平均年齡(54.2±12.3)歲。SPN平均直徑為(18.1±2.4)mm。所有檢查對象均簽署知情同意書。

二、實驗儀器

奧林巴斯電子氣管鏡T290(自發熒光)；一次性電子氣管鏡活檢鉗；西門子64排/128層螺旋CT；利多卡因注射液10 ml；注射用丁卡因100 mg；生理鹽水200 ml；腎上腺素注射液2 ml。

三、實驗方法

根據胸部CT定位SPN所在支氣管亞段， 所有入組患者行電子氣管鏡檢查前先評估患者生命體征、心電圖、肺功能、凝血功能、輸血前檢查等。排除標準: ①有電子氣管鏡檢查禁忌證(如麻醉藥物過敏、心功能不全、嚴重衰竭、凝血功能障礙等)；②新近肺部手術后患者；拒絕電子氣管鏡檢查患者。所有入選患者于局部麻醉或者全麻下行電子氣管檢查。檢查方法如下：依次檢查健側支氣管，患側健康各段支氣管；最后再檢查SPN所在段支氣管，先行白光電子氣管鏡檢查，于同一段支氣管行自發熒光支氣管鏡檢查。若段支氣管內發現浸潤性病灶行活檢送病檢及刷片；若段支氣管內未發現浸潤性病情，則行自發熒光支氣管鏡檢查，區分相應支氣管所發熒光顏色。于SPN病灶所在段支氣管行盲目肺活檢送檢及相應支氣管刷片。收集肺泡灌洗液查抗酸桿菌、細菌、真菌、肺泡支氣管液痰培養。

鏡下肉眼觀察：白光電子氣管鏡下肉眼觀查指標： ①新生物：在段支氣管內可見新生物，管腔部分或者完全阻塞，伴新生物表面分泌物；②浸潤：SPN相應段支氣管鏡下浸潤灶，黏膜粗糙、隆起，管腔部分狹窄、出血或者分泌物；③間接：黏膜充血、水腫，散在出血點；④鏡下分泌物增多；⑤黏膜呈縱行皺襞改變；⑥未見明顯異常。白光電子氣管鏡可把①②③④⑤判斷為白光電子氣管鏡肉眼陽性病變。WLB肉眼陽性行刷片及直視下活檢。

熒光染色：自發熒光電子氣管鏡病變分級[10]：AFBⅠ級：正常支氣管組織黏膜或者先天解剖異常黏膜組織呈綠色；AFBⅡ級：黏膜色澤輕度改變，呈粉紅色或棕色；AFBⅢ級：支氣管黏膜呈典型的品紅色或者紫紅色改變；將AFBⅡ、Ⅲ級定義為AFB陽性病變。

四、結果判定

熒光支氣管鏡下圖像顯示亮綠色為正常組織，圖像為邊界不清的暗綠色、暗紅色或近暗紅色為熒光減弱或消失[9]。電子氣管鏡下支氣管刷片結果以病理科報告為準，肺泡灌洗液結果以檢驗科結果為準。

五、統計學方法

結 果

一、支氣管黏膜病變白光與自發熒光支氣管鏡對比

兩種電子支氣管鏡下行肺活檢，肉眼直觀比較，見圖1。

①

②

③

二、白光及自發熒光支氣管鏡檢查鏡下結果比較

兩種支氣管鏡檢查結果比較， 白光電子支氣管鏡陽性檢出率為10.34%， 而自發熒光支氣管鏡陽性檢出率為54.31%，兩組差異比較P<0.05，差異具有統計學意義，見表1。

表1 白光及自發熒光支氣管鏡檢查鏡下結果比較

三、自發熒光支氣管鏡SPN刷片、肺泡灌洗液、肺活檢結果

熒光電子氣管鏡引導下氣管刷片陽性結果率33.63%，陰性結果率:66.37%；肺泡灌洗液陽性結果率:18.2%，陰性結果率:81.8%；肺活檢陽性結果率:59.49%，陰性結果率:40.51%， 見表2。

表2 自發熒光支氣管鏡SPN刷片、肺泡灌洗液、肺活檢結果

四、熒光支氣管鏡肺活檢并發癥

熒光電子氣管鏡肺活檢并發癥主要以氣胸、血氣胸、咯血、痰中帶血、鏡下大出血為主，嚴重者出現死亡。本組發生鏡下大出血2例(1.72%)，痰中帶血12例(10.34%)，氣胸4例(3.44%)，血氣胸1例(0.86%)，未出現死亡病例。

討 論

TBLB聯合肺活檢是明確SPN病理性質的重要的微創方法，其優點是[6]: ①定位準確，陽性率高；②相比經皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法，創傷小，氣胸、血氣胸、出血風險小；③對原發性支氣管肺癌的診斷率高；④避免后患者及醫護人員遭受X線輻射；⑤手術痛苦小，患者配合度高，可重復檢查。

目前組織活檢是確診SPN良惡性的唯一方式，獲取SPN組織難度大，受SPN的大小、位置、周圍血管等因素影響。目前臨床上主要采取電子氣管鏡下肺活檢、經皮肺穿刺、開胸肺活檢等方式，各有優缺點[11-13]：在取材陽性率、病理診斷符合率、診斷惡性病變敏感度方面，經皮肺穿刺較TBLB高。對靠近胸壁的SPN進行經皮肺穿刺操作，取材容易，氣胸發生率很低，較TBLB有優勢；但對肩胛間區SPN建議選擇TBLB；在并發癥方面，TBLB較PNLB更容易出現氣胸、出血、感染、血氣胸、死亡等風險。因此PNLB與TBLB不能相互替代，應根據實際情況選擇最佳活檢方式。

熒光電子支氣管鏡的優勢在于可以發現段支氣管的微小病變，在病變相應段支氣管行肺活檢，提高SPN的診斷率，減少并發癥。本研究通過對116例SPN患者同時行白光電子氣管鏡及自發熒光電子氣管鏡檢查；其中熒光電子氣管鏡下63例，陰性53例，陽性率54.31%，而相同患者白光電子氣管鏡下陽性率為10.34%。在SPN患者的電子氣管鏡檢查中，自發熒光電子氣管鏡下陽性率明顯高于白光電子氣管鏡。支氣管刷片查見抗酸桿菌13例，查見癌細胞26例，陽性率33.6%；肺泡灌洗液查見抗酸桿菌10例，查見病原菌11例，陽性率18%；熒光電子氣管鏡下肺活檢結果成功率59.49%，其中診斷為惡性腫瘤38例，陽性率34.97%。有相關文獻報道，SPN的惡性率不盡相同，從5%到69%不等[14]，不同研究機構報道的SPN惡性率不同，可能受限于診療條件及操作者水平。本研究通過熒光電子氣管鏡下細胞刷片、肺泡灌洗液、肺活檢等檢查方法，發現SPN的惡性率為62.93%，與相關文獻報道的惡性率范圍相一致。國內相關研究發現，普通白光電子氣管鏡下肺活檢SPN的惡性率可達56.5%[13]。

電子氣管鏡下肺活檢容易出現氣胸、出血等并發癥，本組鏡下大出血2例，發生率1.72%，經鏡下止血后未再出血；氣胸4例，發生率3.4%；血氣胸1例，發生率0.8%，經胸腔閉式引流術后1～3 d內痊愈；痰中帶血12例，發生率10.34%，無死亡病例；支氣管鏡檢查后痰中帶血較常見，但多見于術后1～2 d自行緩解，無需特殊處理，若痰中帶血明顯，可適當給予止血藥物。有文獻報道，經皮肺穿刺氣胸發生率37%，咯血發生率15%[15]，本研究在并發癥方面較經皮肺穿刺明顯降低，與白光電子氣管鏡肺活檢并發癥發生率相近。

本文通過運用自發熒光電子氣管鏡對SPN的病變性質診斷，發現自發熒光電子氣管鏡下病變陽性率明顯提高；肺組織活檢取材成功率、惡性病變率均較白光熒光電子氣管鏡提高；并發癥明顯低于鏡皮肺穿刺，與白光電子氣管鏡相近。因此，在有條件的醫療機構，針對SPN的診斷建議開展熒光電子氣管鏡檢查，以提高診斷率。