延續性護理對冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后預后的影響

林雪堅+侯海娟+賴和平

[摘要]目的 探討延續性護理對冠心病合并2型糖尿病患者PCI術后預后的影響。方法 選取2014年5月～2016年4月在我院擇期行冠脈內支架植入術（PCI術）治療的冠心病合并2型糖尿病患者共220例，采取簡單隨機抽簽法分為常規護理組及延續性護理組，每組110例。分別施予不同的護理方式，比較兩組患者術后1年時服藥依從性，血壓、血脂、血糖等心血管危險因素控制水平，支架內再狹窄率等指標的差異。結果 延續性護理組患者術后1年時服藥依從性高于常規護理組，1年內再住院次數，術后1年時血壓、血脂、血糖水平及支架內再狹窄率均低于常規護理組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 在接受PCI治療的冠心病合并2型糖尿病的患者中，延續性護理有利于增強患者自我管理水平，提高生活質量，改善預后。

[關鍵詞]延續性護理；冠心病合并2型糖尿病；PCI

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0175-04

[Abstract]Objective To discuss the effect of continuous nursing on prognosis of patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetes treated by percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods From may 2014 to April 2016，220 patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetes were enrolled in our hospital.Simple random draw method was used to divide into conventional nursing group and continuous nursing group，110 cases in each group. Different nursing methods were applied to compare the differences of medication compliance，control level of cardiovascular risk factors such as blood pressure，blood lipid，blood glucose and stent restenosis rate between the two groups at one year after operation.Results The medication compliance of the patients in the continuous nursing group was higher than that in the conventional nursing group，and the number of hospital stays in one year.The blood pressure，blood lipid，blood glucose level and stent restenosis rate were lower than those in the conventional nursing group （P<0.05）.Conclusion The continuity of care improve the self-management level，quality of life and the prognosis in patients of coronary heart disease complicated with type 2 diabetes after PCI.

[Key words]Continuity of care；Coronary heart disease complicated with type 2 diabetes mellitus；Percutaneous coronary intervention

冠心病患者接受經皮冠脈內支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后病情可以得到迅速好轉，但在出院后的家庭自我管理的恢復過程中，多數患者缺乏有效而規范的專業指導。2型糖尿病是冠心病的重要危險因素之一，血糖控制滿意與否與冠心病的發病率及預后密切相關，相比而言，合并2型糖尿病的冠心病患者在接受PCI術出院后更需要系統而專業的護理指導，然而，PCI術后護理的延續性工作目前在國內尚處于較薄弱階段，隨著接受PCI患者數量的逐年遞增，這一問題日漸凸顯，實現護理的延續性對醫療衛生機構及醫護人員充滿了挑戰。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年4月于我院擇期行冠脈內支架植入術（PCI術）治療的冠心病合并2型糖尿病患者共220例，采取簡單隨機抽簽法分為常規護理組及延續性護理組，每組110例。其中，延續性護理組中3例因電話號碼錯誤、2例因更換電話號碼而失訪，6例隨訪中途拒訪；常規護理組中1例因更換電話號碼而失訪。最終實際完成病例數為延續性護理組99例，其中男76例，女23例 ；年齡32～87歲（中位年齡69歲），平均（67.8±9.7）歲。常規護理組109例，其中男81例，女28例；年齡 40～88歲（中位年齡66歲），平均（66.5±11.3）歲。納入標準：①經三級醫院確診為冠心病合并2型糖尿病患者，冠心病及2型糖尿病的診斷標準符合WHO規定； ②于我院首次接受PCI治療，且手術成功，PCI適應征符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2016》[1]； ③具備一定溝通能力；④）本研究經院內倫理委員會批準，在患者本人知情同意情況下進行；⑤術后1年入院復查冠脈造影者。排除標準：伴有精神病、肝脾腎肺腦等其他臟器嚴重器質性病變、惡性腫瘤等重大疾病者。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。endprint

1.2 干預方法

1.2.1 常規護理組 按照PCI術后護理常規，出院時發放康復宣教小冊，其內容包括冠心病的病因、發病機制、典型表現、診治方法及康復注意事項的圖文解說。此外，逐一進行床邊口頭健康宣教，指導術后日常活動、飲食、睡眠等注意事項，告知隨訪時間、檢查項目及主治醫生門診安排。

1.2.2 延續性護理組 在常規護理的基礎上，分別進行電話隨訪、健康教育講座、個體化生活方式指導、針對性心理疏導等護理干預。健康教育講座由我科主任醫師及部分專科醫師擔任，其余均由我科護師及以上護理人員，經培訓、選拔，兼具良好業務知識及溝通能力者擔任。

1.2.2.1 電話隨訪 于出院后第1個月內每周進行1次，第2個月變為每2周1次，此后每月進行1次。詢問患者出院后的健康狀況：有無再發心絞痛、氣促、心悸、乏力等癥狀，有無皮下瘀斑、黑便、黃疸、冷汗、饑餓感等副作用表現，并協助聯系我科醫師進行診治；詢問有無遵醫囑按時服藥，解析藥物作用及可能的副反應，告知預防措施，教授制作服藥提醒便簽條，督促按時、正確服用；指導健康生活方式；必要時給予心理輔導。

1.2.2.2 健康教育講座 于出院后每月組織1次。由我科主任及部分專科醫生系統地介紹冠心病的病因、發病機制、臨床表現、診療方法，通俗地講解PCI的手術過程及冠心病的前沿進展，為患者解析門診隨訪檢查的化驗單、報告單結果，進一步個體化地調整用藥，同時建議家屬共同參與患者康復護理，互留聯系方式，定期接受咨詢，指導術后生活方式，增進醫患交流。

1.2.2.3 生活方式指導 與電話隨訪、健康講座同時進行。督促戒煙、禁酒，控制危險因素，指導正確監測血壓、血脂、血糖的方法；調整飲食結構，保持低鹽、低脂、低糖，多吃蔬菜、低糖水果，增加優質蛋白，控制糖類攝入；培養規律生活作息，保證充足睡眠；鼓勵適當有氧鍛煉，如慢走、太極拳等，控制體重。

1.2.2.4 心理疏導 與電話隨訪、健康講座同時進行。了解患者術后心理感受，鼓勵繼續參加工作或其他社會集體活動，在健康講座中增設患者提問及討論環節，增加患者之間的相互溝通，并對有負性情緒如焦慮、抑郁者進行針對性心理疏導。

1.3 干預療效評價指標

兩組患者均于PCI術后1年時再入院進行復查，檢測其血常規、肝腎功能、糖化血紅蛋白、心電圖等指標，記錄血壓、血脂、血糖、吸煙等心血管危險因素控制水平，使用Morisky量表評價患者服藥依從性，擇期行冠脈造影了解支架內再狹窄率等冠脈情況。再收集1年前出院時的臨床資料進行對比，并了解其術后1年內再發心絞痛及再住院情況。其中，血糖、血壓、血脂達標標準[2]為血壓<140/90 mmHg，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L或較基線水平下降50%，糖化血紅蛋白<7.0%。Morisky量表[3]，包含8個問題，滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分>8分為依從性好。

1.4 統計學方法

應用Epidata13.0軟件錄入病例數據資料，采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗（Z值），以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 延續性護理組患者干預前后吸煙情況的比較

延續性護理組患者干預后吸煙率低于干預前，在干預前后吸煙狀況的分布差異有統計學意義（χ2=38.905，P<0.001）（表2）。

2.2 術后患者1年相關變量的比較

術后1年，延續性護理組服藥依從性及血壓、血脂、血糖達標率均高于常規護理組，延續性護理組再住院次數、再發心絞痛、支架內再狹窄率均低于常規護理組，差異均有統計學意義（P<0.05）；肌酐、谷丙轉氨酶情況在兩組間差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

經皮冠脈介入治療（PCI）可以改善冠心病患者的預后，而出院后的康復過程對PCI術后的預后起著不可替代的作用，因此，包括二級預防在內的康復計劃和提高藥物依從性的相關措施均應從出院時即開始實施[4]。近年來，隨著PCI患者數量的逐年遞增，旨在為術后患者提供系統、有效的專業性院外康復指導的延續性護理模式，逐漸受到重視。研究發現，對心臟護理的連續性更有利于心臟康復，減輕患者對疾病后果的擔憂[5]。Jelinek 等[6]也有類似觀點，認為電話隨訪指導等心臟康復措施能夠更好地改善心梗患者的危險因素，減少心臟事件的復發。2型糖尿病是冠心病的重要危險因素之一，接受PCI治療患者的術后血糖控制水平與其預后密切相關，因而，對合并2型糖尿病的冠心病患者進行家庭自我管理的指導顯得尤為重要。本研究發現，通過電話隨訪、健康講座等方式進行飲食、服藥及行為干預，可顯著提高冠心病合并2型糖尿病患者術后的服藥及飲食配合度，使其在術后1年的血糖達標率明顯優于常規護理組，減少術后1年內再住院次數及再發心絞痛，降低支架內再狹窄率，改善患者預后。

近年來，隨著高科技治療手段的迅猛發展，心臟護理模式已發生很大變化，但我國PCI術后的延續性護理工作尚處于起步階段，少數基層甚至為空白狀態，因為在實際工作中，無論是醫院、醫護人員還是病人自身問題，諸多因素均可能導致延續性的護理康復計劃無法實施[7]。

一項研究顯示，醫護人員在延續性護理方面的薄弱，主要是因為對出院后的護理工作缺乏認識、興趣以及時間[8]。本研究通過對我科在職的護師及以上護理人員進行培訓、篩選，選取責任心強、具備良好業務知識及溝通能力者，構建延續性護理隨訪的專設團隊，定期有計劃地指導患者的術后康復，解決了護理隨訪人員盲點，同時避免了研究人員的差異造成實驗結果的偏移。

另一方面，患者對病情的了解以及主動參與的程度，對延續性護理的成效亦有至關重要的作用，然而，Kilonzo等[9]研究發現，臨床上，短暫的住院時間和緊張的思維情緒很容易影響病人對醫療信息的理解：即使住院期間醫生對病情做出了詳細解釋，出院時交代了相關注意事項，但仍有些病人在出院后甚至還不了解自己得了哪一種心臟病。近年來，越來越多的病人尋求個體化的專業性指導，但在目前的醫療標準化模式下，病人是很難獲得醫生的個體化康復指導的[10]，因而，在為病人量身定制關于控制心血管危險因素的健康教育方面，護理人員將起到獨特的作用[11]。endprint

此外，居住離醫院太遠可能是限制病人參與延續性護理計劃的積極性的原因之一[12]。因此，從提高延續性護理質量而言，病人需要更加靈活的方式來提供與他們的需求相匹配的康復服務[13]。本研究延續性護理組采用以電話隨訪的方式為主，穿插組織健康講座，旨在減少患者從住所到醫院咨詢的時間、交通、預約費等消耗，使之在家中即可得到專業的指導，足不出戶便可解決疑問，提高患者參與隨訪的積極性及服藥依從性；此外，由于研究對象均為合并2型糖尿病這一特殊性，在監測血糖方面，電話隨訪表現出了適時提醒、定期反饋、及時調整等優勢，更有利于督促患者對血糖達標的自我管理。

綜上所述，隨著接受PCI治療患者數量的劇增，醫療機構及醫護人員應當更加關注術后患者院外護理的延續性，這對于合并2型糖尿病的患者尤為重要，怎樣保持護理的延續性，值得進一步大樣本深入研究并加以推廣。提供良好的衛生保健，符合國際社會在整個衛生保健系統中維護和加強護理延續性所作出的努力[14-15]。

[參考文獻]

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：白 婧）endprint