支氣管鏡肺泡灌洗在廣泛耐藥不動桿菌肺炎中的治療價值及血清IL—6、PCT的變化情況

鄧智強+馮雪影+郇建

[摘要]目的 探討支氣管鏡肺泡灌洗在廣泛耐藥不動桿菌肺炎中的治療價值及血清IL-6、PCT的變化情況。方法 選取2014年1月～2017年6月我院收治的50例肺炎患者作為研究對象，根據CPIS評分、PCT值并采用分層隨機化分組法將患者分為A組和B組，每組各25例。A組患者給予美羅培南1 g以及哌拉西林舒巴坦3 g治療，均每8 h靜脈滴注1次，連續治療2周。B組患者在應用A組抗生素治療基礎上，給予電子氣管鏡灌洗，每日或隔日1次（視患者痰量及耐受情況）。比較兩組患者治療前、治療1、2周后的臨床肺部感染評分、氧合指數、血清IL-6及PCT水平變化。結果 治療1周后，A組患者的各項指標與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而B組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），但CPIS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），B組患者的CPIS評分與A組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療2周后，A組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），但CPIS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評分低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療2周后，B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評分明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于廣泛耐藥不動桿菌肺部感染患者，支氣管鏡肺泡灌洗可較快降低血清IL-6、PCT，改善機體氧合，使臨床癥狀緩解。

[關鍵詞]支氣管鏡肺泡灌洗；廣泛耐藥不動桿菌；肺炎；白介素-6；降鈣素原

[中圖分類號] R562 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0025-04

[Abstract]Objective To investigate the value of bronchoalveolar lavage （BAL） in the treatment of extensively resistant Acinetobacter pneumonia and the changes of serum IL-6 and PCT.Methods The 50 patients with pneumonia treated in our hospital from January 2014 to June 2017 were selected and randomly divided into group A and group B according to CPIS scores，PCT values and stratified randomized grouping method，25 patients in each group.The patients in group A were treated with 1 g of Meropenem and 3 g of Piperacillin and Sulbactam，each 8 h intravenous drip was injected 1 time，the patients were treated for 2 consecutive weeks.The patients in group B were given electronic endotracheal tube lavage on the basis of antibiotic treatment of group A，daily or alternate days （depending on the amount of sputum and tolerance of the patient）.The clinical pulmonary infection score，oxygenation index，serum IL-6 and PCT level of the two groups were compared before and after treatment for 1 or 2 weeks.Results After 1 week of treatment，the indicators of group A were compared with those before treatment，and the differences were not statistically significant （P>0.05）.The serum IL-6 and PCT of patients in group B were lower than before treatment，and the differences were statistically significant （P<0.05），but CPIS score was compared with that before treatment，the difference was not statistically significant （P>0.05）.After 1 week of treatment，patients of group B with serum IL-6 and PCT were lower than those in group A，the PaO2/FiO2 was significantly higher than that of group A，the differences were statistically significant （P<0.05），while the CPIS score of patients in group B was compared with group A，the difference was not statistically significant （P>0.05）.After 2 weeks of treatment，the serum IL-6 and PCT of patients in group A were lower than before the treatment，the PaO2/FiO2 was higher than before the treatment，and the differences were statistically significant （P<0.05），but the CPIS score was compared with before treatment，the difference was not statistically significant （P>0.05）.The serum IL-6，PCT and CPIS score in group B were lower than before treatment，while PaO2/FiO2 was higher than before the treatment，and the differences were statistically significant （P<0.05）.After 2 weeks of treatment，the serum IL-6，PCT and CPIS score in group B were significantly lower than those in group A，while the PaO2/FiO2 was significantly higher than group A，and the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion For patients with lung infection caused by extensively drug-resistant Acinetobacter，bronchoalveolar lavage can rapidly decrease the serum levels of IL-6 and PCT，improve oxygenation and relieve the clinical symptoms.endprint

[Key words]Bronchoalveolar lavage；Extensively drug-resistant Acinetobacter；Pneumonia；IL-6；Procalcitonin （PCT）

由于長期以來，抗生素應用缺乏嚴格監管，細菌耐藥問題日趨突出，對臨床治療及患者預后都有極大影響，不動桿菌是臨床多見耐藥菌株，而其中僅對多粘菌素或替加環素敏感的稱為廣泛耐藥菌（XDR）[1]，但由于大多數醫院缺乏多粘菌素等相應藥物，給臨床治療帶來巨大考驗，而隨著經濟進步，許多醫院電子支氣管鏡的應用漸漸普及，本研究選取我院收治的50例肺炎患者作為研究對象，探討電子支氣管肺泡灌洗在該類患者中的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年6月我院收治的50例肺炎患者作為研究對象，所有患者經痰培養，結果2次以上為廣泛耐藥不動桿菌，排除定植菌可能，并且同一患者無同時合并其他廣泛耐藥菌，入選患者采用分層隨機化分組方法，首先分4個亞組：①CPIS評分≤7分及PCT≤6分；②CPIS評分≤7分及PCT>6分；③CPIS評分>7分及PCT≤6分；④CPIS評分>7分及PCT>6分，在各亞組中，隨機分為1組和2組，然后整合全部1組和2組，形成A、B組，每組各25例。A組患者年齡44～79歲，平均（61.56±17.18）歲；男14例，女11例。B組患者年齡47～80歲，平均（63.68±16.33）歲；男12例，女13例。排除標準：免疫功能低下患者，如化療后，使用免疫抑制劑或者感染HIV；既往有惡性腫瘤史患者；合并有重度肝腎功能不全患者；具有電子氣管鏡灌洗禁忌癥患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

A組患者給予美羅培南（蘇州住友制藥公司，批號2237C）1 g以及哌拉西林舒巴坦（蘇州二葉制藥有限公司，批號170306）3 g治療，均每8 h靜脈滴注1次，連續治療2周。B組患者在應用A組抗生素治療基礎上，給予電子氣管鏡灌洗，每日或隔日1次（視患者痰量及耐受情況）。電子氣管鏡肺泡灌洗術：操作規范按照陳正賢等編寫的介入性肺病學所要求[3]，每次行灌洗前先把氣道內分泌物吸引干凈，根據段開口排痰量決定灌洗肺段，灌洗液多少取決于痰量多少及患者耐受情況。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前、治療1、2周后的臨床肺部感染評分（CPIS）、氧合指數（PaO2/FiO2）、血清IL-6及PCT水平變化。臨床肺部感染評分（CPIS）采用pugin的評分方法[2]，從體溫、WBC計數、分泌物情況、氧合以及肺浸潤影的進展、吸取物培養等項目進行評價，每個項目根據嚴重情況以0～2分評分。血清IL-6及PCT測定方法：抽取空腹靜脈血5 ml，采用酶聯免疫法進行測定，IL-6采用德國羅氏原廠試劑（單位pg/ml，參考值0～7 ng/ml）），PCT試劑由深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司提供（單位ng/ml，參考值<0.5 ng/ml）。

1.4統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

治療1周后，A組患者的各項指標與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而B組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），但CPIS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），B組患者的CPIS評分與A組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

治療2周后，A組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），但CPIS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評分低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療2周后，B組患者的血清IL-6、PCT、CPIS評分明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

3討論

不動桿菌包括醋酸鈣不動桿菌、鮑曼不動桿菌等，其基本生物特性相近，以鮑曼不動桿菌最為常見[4]，由于不動桿菌生存能力頑強，易導致院內流行[5]，不動桿菌可以通過靶位改變及分泌滅活酶等產生耐藥[6]。而目前專家組建議對于廣泛耐藥不動桿菌以舒巴坦為中心的聯用藥治療[7]。已有研究表明，碳青霉烯類聯合舒巴坦與單一舒巴坦制劑比較，能夠有效提高緩解率[8-9]。本研究中A組患者聯合應用抗生素治療2周后，血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意（P<0.05），但CPIS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05），或許與療程不足有關。

治療1周后，A組患者的各項指標與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）；而B組患者的血清IL-6、PCT低于治療前，PaO2/FiO2高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），但CPIS評分與治療前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），B組患者的CPIS評分與A組比較，差異無統計學意義（P>0.05），考慮支氣管鏡肺泡灌洗可迅速清除氣道內膿性分泌物，改善通氣與換氣，提升氧合，減少了分泌物的炎癥刺激，減少IL-6、PCT的產生。當治療2周后，B組血清IL-6、PCT、CPIS評分明顯低于A組，PaO2/FiO2明顯高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），提示氣管鏡肺泡灌洗可促進患者康復。謝志杰等[10]選取老年多重耐藥鮑曼不動桿菌肺炎為研究對象，通過對床旁支氣管鏡肺泡灌洗加頭孢哌酮舒巴坦與單純應用頭孢哌酮舒巴坦的治療效果對比發現，灌洗組有效率76.9%高于對照組的50.0%（P<0.05），結果與本研究相似。治療1周后，B組患者的血清IL-6、PCT就出現明顯下降，而CPIS評分在治療2周后才有所改善，而CPIS評分被認為與肺部感染病情預后有關[11-13]，提示血清IL-6、PCT較CPIS評分敏感，可用于早期預測肺炎發展情況。同時B組患者治療前后各指標比較結果提示，血清IL-6變化情況在治療1周后下降幅度要明顯大于第2周下降幅度，原因考慮第1周下降速度加快與肺泡灌洗短時間清除大量膿性分泌物有關，而第2周下降減緩考慮與反復的肺泡灌洗，對氣道黏膜有一定刺激作用，或許會刺激產生部分IL-6[14]。而血清PCT變化幅度在第1、2周均比較平穩，可能與PCT穩定的特性有關[15]。另外本研究結果提示，CPIS評分雖然包括PaO2/FiO2，但二者變化并不同步，PaO2/FiO2敏感度更高。endprint

綜上所述，對于廣泛耐藥不動桿菌肺部感染患者，支氣管鏡肺泡灌洗可較快降低血清IL-6、PCT，改善機體氧合，使臨床癥狀緩解。

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（收稿日期：2017-10-18 本文編輯：孟慶卿）endprint