大數據背景下中國醫療保險基金監管的路徑創新探索

孔令偉

（平山縣醫療保障局，河北 石家莊 050400）

21世紀初期我國頒布了中華人民共和國社會保險法，正式在國家層面確立了基本的醫療保險制度，這也是標志著中國人力資源社會保障法建設中的里程碑，對我國人口老齡化有著重要的保障。然而當前的醫療保險基金監管中還存在著很多問題。其一存在著騙取和套取醫保基金的現象，其二醫保經辦機構的管理僅僅停留在業務層面，沒有對其中存在的風險進行全面判斷，其三整個醫療保險基金缺乏有效的監管，最后就是社會的各個部門之間溝通協作力度非常有限，這就削弱醫保基金的保障作用。面對這些問題，下文提出有效的創新化路徑予以解決。

一、醫療保險基金的主要內容

醫療保險基金是參保人或單位繳納的參保費用同各級政府財政補助所累積而形成的資金，是整個社會保障體系中至關重要的內容，一般由醫療保險管理部門統一進行管理。醫療保險是為了補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，這在調節收入差距，促進社會穩定和諧等方面有著重要的意義。因此在大數據背景下對醫療保險基金的監管，就是圍繞著基金使用過程中的各項行為進行監督和管理，能夠保障基金的最大化使用，減少信息化時代應用醫療保險基金的各項風險。

二、借助大數據創新醫療保險基金監管的重要意義

（一）提高醫療保險基金的持續發展

醫療保險制度主要是以醫療保險基金作為核心來開展的。但醫療保險市場上有限的保險基金和無限的需求之間存在的矛盾，讓保險市場無法達到一個平衡狀態。從醫療保險資金運行情況來看，它的結余情況就直接與參保人員之間有著密切的聯系，結余過多就表示參保人員繳費標準過高或醫療待遇享受不足，結余過少就表示出現了財政赤字或者政府財政負擔較重，以上這些情況都不利于醫療保險制度的發展。借助于大數據監測使用，能夠及時地發現醫保基金的異常情況，對不合理的情況采取有效的控制，這樣就能夠保障基金的穩定安全運行。

（二）提高醫療保險經辦管理的效率

在當前我國大部分的醫保經辦管理部門，在具體的審核復查中都需要聘請專業的學者專家以人工方式進行判斷，這樣的半人工化模式在初期是合適的，然而伴隨就當前醫療保險制度的進一步發展，參保人員越來越多，定點醫療機構和服務行為都在發生著持續的增長。單純地依靠這類行為就無法推動，醫保基金監管工作的實行也會導致其監管力度逐漸降低。在醫保經辦機構內部的人員缺乏競爭，服務管理工作效率低下。面對這些情況，借助大數據創新能夠有效地提高醫療保險經辦管理工作的效率。

（三）提高定點醫療機構的綜合質量

借助大數據能夠有效地提高醫療機構的綜合服務質量，隨著當前我國衛生體制和經濟體制改革，定點醫療機構也受到了市場經濟激烈競爭的影響。應用大數據對提高醫療服務有著非常重要的意義，首先大數據的模式下能夠營造一個良好的醫療服務市場環境，構建有效的醫療保障體系，保障每位參保人員都能夠獲得相關的醫療服務。

三、大數據背景下中國醫療保險基金監管的策略

（一）不斷完善醫療保險資金監管體制

圍繞存在的這些問題以及大數據在醫療保險基金監管中應用的突出意義，要幫助其實現創新發展，就需要進一步的完善監管體制。要注重對醫療保險基金的分析，通過關注醫療保險基金收支平衡的相關問題，結合具體的數據，推動保險資金的可持續發展。其次要不斷加強對保險政策的評估，這樣的評估能夠不斷調整完善醫保政策，給人們帶來更好的保障，最后要深化醫療保險制度改革，圍繞定點機構和參保人員做好有效監管，這樣促進醫療保險市場的公平進步。

（二）全面強化大數據技術的應用

在大數據時代背景下，要讓大數據技術在醫療保險基金監管中發揮突出的作用。在2018年國務院印發了關于促進互聯網醫療健康發展的相關意見，政府社會公眾都對醫保大數據進行充分的重視。因此要增強對大數據技術的應用，不斷地完善深化大數據的相關功能，利用大數據做好定期的分析報告，將其融入到醫療保險基金監管業務體系工作中，做好分析功能，借助專業的人員對數據進行有效分析。這樣就能夠為醫保基金監管工作提供更準確的方向，為其改革發展提供有力的支持和幫助。

（三）構建數據安全管理模式

綜合以上方面，要想圍繞著大數據背景下，對大數據進行有效應用，推動我國醫療保險基金監管工作的高效推進。這就需要構建一個數據安全的管理模式，要具備安全意識，應用數據加密，電子印章等相關的手段，從基礎方面加強有效地保障。其次構建數據管理體系，對數據做好規范化管理。最后要保障個人的信息安全，完善個人信息保障制度，保護個人的隱私。

結束語

總結全文，黨的十九大報告中提出了信息化時代要學會利用大數據等技術，為人民群眾提供更為便捷的社會保險公共服務。這對國家社會的穩定有著非常重要的作用，我國基本醫療保險覆蓋已經超過十幾億人口，基本上實現全民醫保，基本醫療保險參保人數不斷增加的同時，只有不斷地提高醫療服務質量，才能夠讓其有效地保障人民群眾的利益，維護國家的長治久安。在大數據背景下，通過完善資金監管體制，強化大數據技術的應用，構建數據安全管理模式，才能夠幫助中國醫療保險基金在大數據背景下實現更好的發展。