血壓多少才是最安全的

薛超

最新中國心血管病報告顯示，全國已有近3億高血壓患者，約占全球高血壓總人數的1/5。由于其高發病率、高致殘率、高死亡率和低知曉率、低治療率、低控制率，已成為重大的社會公共衛生問題，更是多種慢性疾病的根源所在，是導致心腦血管事件和死亡的首要危險因素，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。

眾多循證醫學證據表明，降壓這件事，失之毫厘差以千里。發表于Lancet的薈萃分析顯示，收縮壓每升高20毫米汞柱，心腦血管死亡風險倍增；嚴格控制收縮壓在140毫米汞柱以下，可降低心血管風險14%，心梗風險13%，卒中風險22%。《中國缺血性腦卒中及短暫性腦缺血二級預防指南2010》指出，血壓下降幅度與卒中預后密切相關，血壓每下降1毫米汞柱，都代表著心腦血管的獲益。所以，對于降壓這件事必須嚴格達標，每1毫米汞柱血壓的下降都代表著生命的挽救。

什么樣的血壓水平是安全的

高血壓存在“J型曲線”，血壓過高過低都不合適。2016年的CLARIFY研究顯示，血壓>140/80或<120/70毫米汞柱均增加心血管風險。PROVE IT-TIMI22研究是一項多國家、多中心的雙盲隨機對照試驗，納入≥18歲因急性冠脈綜合征入院的患者4 162例，平均隨訪2年，旨在評估強化降壓對心血管事件的影響；主要終點為全因死亡、心梗、不穩定性心絞痛入院、30天后血管重建術及卒中復合終點。研究發現，血壓控制在136/85毫米汞柱獲益最大，存在J型曲線。后續分析顯示，高危心血管病患者（約50%伴冠心病）強化降至收縮壓<130毫米汞柱，卒中風險進一步降低。

ACCORD研究納入4 733例高血壓合并2型糖尿病患者，隨機分為強化降壓組（目標收縮壓<120毫米汞柱，2 362例）和標準降壓組（目標收縮壓<140毫米汞柱，2 371例），平均隨訪4.7年；主要終點是非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡復合終點。結果顯示，與標準降壓（收縮壓<140毫米汞柱）相比，強化降壓（收縮壓<120毫米汞柱）并未帶來主要終點獲益。

CSPPT（中國卒中一級預防試驗）是一項多中心、隨機、對照試驗，納入20 702例45～75歲、既往無卒中或心臟病病史的高血壓患者；隨機分配接受依那普利10毫克和葉酸0.8毫克單片復方制劑（ 10 348例），或依那普利10毫克單藥（10 354例）治療，中位隨訪4.5年；主要終點為首發致死或非致死性卒中（缺血性或出血性），旨在評估治療后收縮壓與卒中風險的相關性。研究結果顯示，不伴心血管疾病、糖尿病和腎功能不全的患者，收縮壓降至120～130毫米汞柱，卒中發生風險最低。

近年來，多個國家或地區制定的高血壓指南均將<140/90毫米汞柱作為多數高血壓患者的降壓目標值。2013年底頒布的JNC8指南對各類高血壓患者的血壓控制目標更為寬松化，建議≥60歲的患者血壓目標值為<150/90毫米汞柱，<60歲者（≥18歲）的目標值為<140/90毫米汞柱。糖尿病和慢性腎病患者的降壓目標值同樣為<140/90毫米汞柱。

但2015年SPRINT研究結果的公布，對高血壓防治領域產生巨大沖擊。SPRINT研究是一項多中心、隨機、對照試驗；共納入來自全美和波多黎各100多個醫療機構、9 361例≥50歲且伴有至少一項其他心血管危險因素的高血壓患者；主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者；隨機分為強化降壓組（收縮壓<120毫米汞柱，4 678例）和標準降壓組（收縮壓<140毫米汞柱，4 683例），中位隨訪3.26年；主要終點為首次發生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡復合終點。研究發現，高危高血壓患者（30%伴慢性腎病）強化降至收縮壓<120毫米汞柱，可以降低心血管風險25%。

2016年起，加拿大更新的指南已經將部分高危患者的降壓治療目標下調為<120/80毫米汞柱，標志著SPRINT研究結論對該指南發揮了明顯影響。

美國高血壓診斷標準前移

2017美國心臟協會年會上，高血壓指南的診斷標準前移，即≥130/80毫米汞柱。這首先基于一些重要的研究，如SPRINT試驗。《美國醫學會雜志》（JAMA）的Meta分析公布，高危高血壓患者強化降壓可以帶來更多心血管獲益，所以很多學者傾向于更為嚴格的進行血壓管理。

新指南提示，我們不僅要對>140/90毫米汞柱人群給予強化血壓控制，還要意識到130～139/80～89毫米汞柱人群心血管風險已升高，應采取適當措施干預。

我國提倡高血壓個體化診治

根據我國目前國情及高血壓現狀，我們不可能照搬美國指南。中國指南的更新還需要中國證據支持。對于國外的指南，我們可以討論，可以爭鳴，某些觀點可以借鑒，但絕對不能盲從。中國指南充分考慮我國實際情況與臨床研究證據，因而最適合于我國高血壓的防治。

我國高血壓防治指南指出，高血壓患者治療不能“一刀切”，應采取分而治之的個體化治療策略。

⒈對患者進行全面評估：在診斷時應對患者進行全面的評估。除總體血壓水平及危險分層不同外，更重要的是要考慮到每例患者伴有不同的危險因素、靶器官損害以及并存的心臟、腎臟及血管疾病，是否有繼發性高血壓或白大衣高血壓的可能。根據評估結果判斷是否需要治療或繼續觀察，若需治療應選擇適當的起始治療時間。

⒉制定個體化治療方案：應考慮到不同患者對各類降壓藥的治療反應（效果、不良反應及耐受性）存在個體差異，可能伴有與某種降壓藥作用相對抗的疾病（如哮喘、心律失常、代謝異常等），因此臨床醫師應根據每例患者不同的降壓目標，制定適合的治療計劃。

例如一些循證醫學研究證實，鈣通道阻滯劑（CCB）能有效降低總外周血管阻力，是高血壓患者最常用的降壓藥物，其使用比例占我國降壓藥物的41%。但CCB有可能加重伴有快速心律失常或充血性心力衰竭患者的病情，尤其是短效CCB還有可能增加冠心病患者心肌梗死的風險，因此應慎用。

⒊制定個體化降壓目標：在制定患者降壓目標時，更應注重個體化的效果。《指南》要求降壓治療數周后的高血壓控制目標是：一般人群<140/90毫米汞柱，伴糖尿病、腎病者應<130/80毫米汞柱，蛋白尿>1克/日患者的血壓目標值為<125/75毫米汞柱，65歲以上老年人的收縮壓目標值為<150毫米汞柱。

上述目標是針對大多數高血壓患者而言的，在某些特殊情況下還要考慮患者的個體因素。例如，老年患者如果在降壓治療時舒張壓已<60毫米汞柱，而收縮壓依然>160毫米汞柱（并未達到《指南》要求的降壓目標），此時若再繼續降壓，有可能帶來更大的心血管風險。再如，在對高血壓急癥和急性缺血性腦卒中患者進行降壓時，不能短期內降壓達標，降壓幅度應控制在用藥前基礎血壓的20%；迅速降壓可能驟然降低腦灌注量，導致缺血性腦卒中、心肌梗死或加重梗死區域的缺血。對這類患者應先度過急性危險期，待病情穩定后再緩慢降壓，逐漸達標。

為了最大限度地發揮降壓治療預防心腦血管急性事件的作用，需要針對患者的不同情況，慎重選擇降壓藥，控制降壓速度和幅度，這樣降壓治療才能獲得更大益處。endprint