經臍單切口腹腔鏡治療成人膽總管囊腫3例

肖 剛 于 宏 李勇男 王越市 劉艷梅 劉歡歡 彭 洋

(中國醫科大學附屬盛京醫院第二普通外科，沈陽 110004)

先天性膽總管囊腫(congenital choledochal cyst，CCC)是累及肝內和(或)肝外膽管的較少見的先天性膽管樹異常擴張病變[1]，常見于嬰幼兒期，成人報道少[2]，男性更少見(男∶女=1∶4)[3]。先天性膽總管囊腫有癌變的可能性，且癌變的發生率會隨著年齡的增加而增高，此外還常引起膽總管結石而致膽道梗阻或膽道狹窄，甚至并發膽管炎和胰腺炎等嚴重并發癥，根治方法為手術切除[3～5]。經臍單切口腹腔鏡手術(single-incision laparoscopic surgery，SILS)具有損傷小、恢復快、美觀等優勢[4]。我院2016年1、12、12月對3例成人膽總管囊腫行經臍單切口腹腔鏡膽囊切除、膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術，術后無感染、膽漏、腸漏等并發癥，隨訪12、3、3個月，無膽道狹窄、癌變等并發癥，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，例1為女性，例2、例3均為男性，年齡分別為22、16、54歲。BMI分別為18、21、23。均有腹痛史，分別位于右腹、上腹、中上腹，病程1天、2周、7年。均無皮膚鞏膜黃染。入院后均行肝功能、血常規等檢驗，除例1血淀粉酶(1020 U/L)、脂肪酶(534.3 U/L)升高外，其余檢驗均在正常值范圍內。2例(例2、例3)行腹部超聲檢查，提示膽總管呈梭形擴張。3例均行腹部CT檢查，提示膽總管走行區囊狀低密度影，較大橫截面積為5.0 cm×7.0 cm、3.2 cm×3.2 cm、7.8 cm×5.0 cm；均行MRCP，提示膽總管擴張(圖1)，考慮膽總管囊腫可能性大，范圍約4.7 cm×7.3 cm×6.0 cm、3.2 cm×2.6 cm×5.2 cm、7.3 cm×5.2 cm×8.1 cm。依據術前影像學檢查所見，按Todani法分型[2]，3例均為Ⅰ型(肝外膽管囊腫)。

1.2 方法

氣管插管，全麻，平臥“大”字位。使用常規腹腔鏡器械。沿臍窩做縱切口長約1 cm，氣腹針穿刺，CO2氣腹壓13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入10 mm trocar和腹腔鏡探查，在臍窩trocar上方縱行切開1.5～2 cm，用小皮鉤拉開皮下組織，利用切口的最大角度放置2個5 mm trocar，成倒三角形(圖2)，分別放入分離鉗和超聲刀。分離顯露膽囊，經腹壁穿刺縫合膽囊作牽引。以超聲刀沿囊腫表面游離粘連組織，徹底完整游離膽總管囊腫，上至囊腫上緣正常膽管組織處，下端至囊腫下緣遠端膽總管變細處，保護肝動脈、門靜脈和胰腺胰管避免損傷。剝離囊腫壁至其下緣，生物夾2枚夾閉后切斷。掀起囊腫，于肝總管與膽總管囊腫交界處切斷，完整切除膽總管囊腫。肝總管斷端留待吻合。距離Treize韌帶10～15 cm處應用腹腔鏡切割閉合器切斷空腸，將遠段空腸的斷端經橫結腸后方，結腸中動脈右側系膜上戳孔提至肝下，以可吸收線與肝總管斷端行連續縫合，以空腸側壁對肝總管斷端行端側吻合，吻合口通暢(圖3～6)。距Treitz遠端空腸40 cm處應用可吸收縫線與近端空腸行漿膜下縫合標記。先將縫合標記線的空腸提至體外，擴大臍部切口至3 cm，于對系膜側打開腸管，應用直線切割縫合器行腸腸側側吻合，吻合口長約3.5 cm。檢查腸管內壁無出血，將腸管還納腹腔，縫合腹壁切口。重新建立氣腹，腹腔沖洗，查無出血及膽汁滲漏，可吸收線縫合關閉橫結腸系膜窗與輸膽腸襻間空隙，留置膽腸吻合口后引流管1枚經臍部切口引出體外(圖7)。

2 結果

3例手術均在經臍單切口腹腔鏡下完成，手術時間分別為250、320、295 min，術中出血量50、50、30 ml，術后2 h腹腔引流管淀粉酶分別為9637、13 534、504 U/L，術后第4天例2、例3復查引流管淀粉酶為31、24 U/L。3例分別于術后第5、3、4天開始進半流食，術后腹腔引流管放置時間7、11、12 d，術后住院日14、13、9 d。術后無感染、膽漏、腸漏等并發癥。術后病理符合膽總管囊腫(圖8)，例1伴上皮非典型增生。隨訪12、3、3個月，無膽道狹窄、腸漏，無逆行感染等并發癥，切口愈合好(圖9)，未再出現上腹不適。

圖1 MRCP提示膽總管呈囊狀擴張，約7.3 cm×5.2 cm×8.1 cm 圖2 單切口腹腔鏡3枚trocar的位置(右側為頭側) 圖3、4 術中膽管和空腸吻合 圖5 傳統四孔法腹腔鏡持針器夾持的針與需要縫合的吻合口是近乎垂直的圖6 經臍單切口腹腔鏡持針器夾持的針與需要縫合的吻合口是幾乎平行的 圖7 手術完成后引流管位置(右側為頭側) 圖8 術后病理提示符合膽總管囊腫(HE染色 ×100) 圖9 術后3個月切口外觀(上方為頭側)

3 討論

對于成人肝外型膽總管囊腫，囊腫切除、肝管-空腸Roux-en-Y吻合術是主要的治療方法[6～8]。單切口腹腔鏡因其手術難度較四孔手術增加，對于病例的選擇尤為重要，我們認為應有以下幾點：①囊腫屬于膽總管擴張(即Ⅰ型)；②患者體型正常或偏瘦；③近期未發作過急性炎癥(炎癥急性發作期囊腫周圍炎癥重，滲血較多，結構不清，易發生周圍臟器副損傷)；④一般狀態良好，無手術禁忌證。本組3例均屬Ⅰ型膽總管囊腫，例2、3 BMI正常，例1偏瘦(BMI 18)，近期無急性感染癥狀(雖然1例淀粉酶升高，但無急性腹痛的癥狀，故考慮存在慢性胰腺炎)。我們的手術體會如下。

3.1 手術視野的暴露

充分暴露手術視野是完成單切口腹腔鏡治療膽總管囊腫的關鍵。本組3例均用腹壁懸吊牽引法，即置入trocar至合適的位置后，開始探查腹腔，游離膽囊但暫不切除，在膽囊底的腹壁投影點，經腹壁穿入第一根縫線，在膽囊底部縫合，再將針線穿出腹壁，保留此懸吊線，并在腹壁外牽拉收緊該縫線，第二根縫線自劍突下穿至肝總管前壁，并從右鎖骨中線處穿出并收緊，以協助暴露手術空間。當手術視野仍然不夠好時，也可考慮用第三根縫線根據術中情況進行牽引，如將膽總管遠端前壁向上懸吊，以充分顯露囊腫與胰腺的交界部。

3.2 囊腫的剝離

剝離膽總管囊壁是手術的難點之一。單切口腹腔鏡與四孔法手術剝離的方法相同，但難度增加。本組3例均在逆行游離膽囊(暫不切除膽囊以建立牽引)，并用超聲刀離斷膽囊動脈后，以膽囊管與肝總管會合處為起點，用超聲刀由上至下剝離膽總管至胰腺頭部的后方，在囊腫末端用可吸收夾(Hem-o-lok)夾閉后用超聲刀在夾子上端離斷膽總管，然后把持鉗提起囊腫，向上游離膽總管，直至肝總管與囊腫交界處，最后切斷囊腫及膽囊。我們認為術中的技巧有：①因囊腫的血運非常豐富，故剝離動作應輕柔，避免因暴力造成出血。若遇出血，不可因慌亂而盲目用鉗子鉗夾而造成更大的損傷，可用超聲刀電凝或用氬氣刀止血，并在剝離的過程中盡量減少鈍性分離以減少囊腫壁滲血；②在分離囊腫后壁時，助手在操作腹腔鏡時可轉動視野角度，盡量看清囊腫后方的組織，術者應特別小心謹慎并緩慢地下剝離囊腫，避免損傷門靜脈、肝動脈等重要血管；③離斷肝總管時，可考慮在肝總管與囊腫交界處做盆口樣切斷肝總管，以方便吻合空腸；④當囊腫侵及膽總管胰腺段時，在分離的過程中，不可因追求完全切除囊腫而損傷主胰管，故術前應仔細閱讀CT或MRCP片，觀察囊腫與胰腺的關系，評估手術剝離的范圍。

3.3 空腸的離斷和吻合

對于空腸的離斷及腸腸側側吻合，本組3例均在臍部切口擴大至3 cm，將空腸牽拉至體外離斷及吻合。應注意的要點是：①在腹腔鏡下提起橫結腸，找到Treitz韌帶，并在其遠端20 cm左右的空腸用絲線作漿肌層縫合作為標記；②用腹腔鏡切割閉合器(EC60A)切斷空腸，注意不要損傷周圍的腸管及重要的血管；③將近端空腸從橫結腸下方牽拉至肝下進行肝管-空腸吻合，注意腸管不要有扭轉、牽拉、張力。而遠端空腸處理需要等到膽囊切除、囊腫切除及肝管-空腸吻合結束后，可在腹部做3 cm左右的小切口，并用直線切割閉合器切割縫合完成空腸的腸腸側側吻合，余下的缺口用可吸收縫線完成荷包縫合。

3.4 肝管-空腸吻合

單切口腹腔鏡肝管-空腸吻合時的縫合是十分困難的操作，同時也是該手術的關鍵點。因為在常規四孔法肝管-空腸吻合縫合時，經劍突下進入腹腔的持針器夾持的針與肝管-空腸吻合需要縫合的吻合口是近乎垂直的(圖5)，符合正常縫合的操作習慣，而單切口腹腔鏡吻合時經臍部進入的持針器走行方向與膽總管走行方向幾乎平行，夾持縫合針后，針的走行與肝管-空腸吻合口要縫合的位置是幾乎平行的(圖6)，給縫合帶來了極大的難度。故需要術者和助手都有十分熟練的腹腔鏡手術技巧。我們體會需要注意以下幾點：①斷端的處理，可在肝總管與囊腫交界處下方0.5 cm處離斷，并修剪近側斷端，使其呈現“盆口狀”以利于與空腸的吻合，應注意把握吻合口的大小，避免吻合口狹窄；②縫合針線的制備，取完整的可吸收性縫線(VCP752D)，保留線長為總長的1/3，既不干擾手術視野，也不影響打結；③在進行肝管-空腸的吻合時，可做全層連續縫合，且應黏膜對黏膜外翻縫合，針距2 mm，切緣距2 mm，先吻合后壁，再吻合前壁，應注意針距適宜，且注意后壁和兩側角的吻合完整，以避免術后膽漏的發生；④在肝管-空腸吻合后，可考慮用可吸收線將吻合口左右的腸壁分別固定在肝十二指腸韌帶上，其目的是減少吻合口張力，避免吻合口因張力過大而裂開造成吻合口漏或吻合口狹窄[9]。

本組3例成人膽總管囊腫經臍單切口腹腔鏡下完成膽囊切除、膽總管囊腫根治性切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術，均獲成功。但此方法有自身的局限性，如技術難度大于常規四孔腹腔鏡技術，術野暴露較為困難，器械相互之間容易碰撞干擾等，增加腹腔臟器和血管損傷的風險，但對于熟練掌握腹腔鏡手術技巧的醫師，同樣可以達到四孔法手術的效果[10]。

1 邱云峰,張金萍,李長鋒，等.ERCP診斷下胰膽管合流異常與先天性膽總管囊腫的關系.中國實驗診斷學,2015,19(2):264-265.

2 劉 源,劉金鋼.成人先天性膽管擴張癥診治進展.中國普外基礎與臨床雜志,2014,21(10):1316-1320.

3 Singham J,Yoshida EM,Scudamore CH.Choledochal cysts:part 1 of 3:classification and pathogenesis.Can J Surg,2009,52(5):434-440

4 高 群,潘祝彬,黃 河.腹腔鏡手術治療先天性膽總管囊腫的改進.中國微創外科雜志,2015,15(2):104-106.

5 Diao M，Li L，Dong N，et al．Single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy using conventional instruments for children with eholedoehal cysts．Surg Endosc，2012，26(6)：1784-1790．

6 楊曉平,王 偉,王 勇,等.完全腹腔鏡成人膽總管囊腫切除術的技術改進.中國微創外科雜志,2017,17(7):657-661.

7 茹東躍,朱安東,陳德興.完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合術治療先天性膽總管囊腫.中國微創外科雜志,2012,12(9):825-827.

8 卿 哲,段 鍵,秦興陸,等.完全腹腔鏡手術治療成人先天性膽總管囊腫的臨床分析.中國普通外科雜志,2017,26(2):213-217.

9 李 剛,徐 智,王立新,等.成人先天性膽總管囊腫的二次手術分析.中國微創外科雜志,2016,16(8):728-732.

10 刁 美,葉 茂,李 龍,等.經臍單一切口和傳統腹腔鏡治療小兒膽總管囊腫的對比研究.中華小兒外科雜志,2014,35(12):929-932.