椎管內分娩鎮痛在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中的應用

王 靜 李 菊 藺 莉 秦學偉 李 智

(北京大學國際醫院婦產科，北京 102206)

目前隨著“全面二孩”政策的放開，剖宮產術后再次妊娠分娩已成為產科臨床面臨的突出問題。瘢痕子宮經陰道分娩存在子宮破裂、新生兒窒息等風險[1,2]，導致剖宮產術后有陰道試產(trial of labor after cesarean, TOLAC)意愿的孕婦較少。大量證據表明再次剖宮產術中出血、術后感染、子宮內膜炎等發生率明顯上升，剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩(vaginal birth after cesarean section, VBAC)對母兒更為有利[3]。椎管內分娩鎮痛的鎮痛效果好，對產程和產力影響小，但由于擔心鎮痛后會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，影響分娩鎮痛在VBAC中的應用。目前國內外相關報道較少[4,5]。我院已廣泛開展椎管內分娩鎮痛，并在嚴格質控的情況下對VBAC實施。本研究回顧性分析2016年1月～2017年3月我院經陰道分娩的剖宮產術后再次妊娠的單胎足月孕婦的資料，其中鎮痛組25例，非鎮痛組43例，探討在VBAC中實施椎管內分娩鎮痛的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

TOLAC指征參照剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識[6]，共72例。4例陰道試產失敗中轉剖宮產，其中3例活躍期停滯(2例分娩鎮痛，1例未行分娩鎮痛)，1例引產失敗(未行分娩鎮痛)；68例成功陰道分娩，成功率94.4%，其中鎮痛組25例，非鎮痛組43例，2組均有1次子宮下段橫切口剖宮產史，2組年齡、分娩時BMI、孕周、新生兒體重、本次妊娠合并癥(妊娠期糖尿病和胎膜早破)、距前次剖宮產時間差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

鎮痛組：孕檢期間孕婦有分娩鎮痛的意愿，經產科醫師評估可以陰道分娩，無椎管內阻滯禁忌，無凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等，孕37周到麻醉科門診進行分娩鎮痛評估。評估內容、分娩鎮痛的適應證及禁忌證按照分娩鎮痛專家共識2016版[7]。臨產后入產房，再次提出分娩鎮痛的要求，宮口開大1 cm后，由麻醉科大夫向孕婦及家屬交代麻醉風險，簽署知情同意書，實施連續硬膜外鎮痛。開放靜脈，持續心電監護。患者取側臥位，常規消毒鋪巾，L2/3或L3/4間隙進行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管，注入試驗劑量(含1∶200 000腎上腺素的1.5%利多卡因)3 ml，觀察3～5 min，排除導管置入血管或蛛網膜下腔，注入首劑量0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼10 ml，測量鎮痛平面維持在T10水平，進行視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Bromage運動神經阻滯評分，接自控電子鎮痛泵，泵液為1%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼50 μg+生理鹽水89 ml，鎮痛泵采用硬膜外患者自控鎮痛(patient controlled epidural analgesia, PCEA)模式，設置背景量5 ml/h，單次給藥劑量5 ml，總量100 ml。由助產士全程陪伴分娩，并及時檢查宮口擴張情況，至宮口開全停藥。

非鎮痛組：孕婦未使用分娩鎮痛。開放靜脈，持續心電監護，常規觀察和處理產程。

1.3 觀察指標

記錄2組產程時間、縮宮素加強宮縮、臨產方式(自然臨產或縮宮素點滴引產)、產后出血、新生兒窒息、產鉗助產、子宮破裂、產后尿潴留等指標。鎮痛組采用VAS比較鎮痛前、鎮痛后30分鐘宮縮時的疼痛評分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組分娩及新生兒情況

見表2。25例鎮痛組中，10例自然臨產，其中2例(20.0%)分娩鎮痛后繼發宮縮乏力行縮宮素靜點加強宮縮；15例縮宮素點滴引產。43例非鎮痛組中，27例自然臨產，其中1例(3.7%)繼發宮縮乏力行縮宮素靜點加強宮縮；16例縮宮素點滴引產。鎮痛組因繼發宮縮乏力行縮宮素靜點加強宮縮的比例(2/10)高于非鎮痛組(1/27)，但差異無統計學意義(Fisher檢驗，P=0.172)。鎮痛組第一、二產程時間略長于非鎮痛組，但差異無統計學意義(P>0.05)。2組產鉗率、產后出血率、產后尿潴留率差異無統計學意義(P>0.05)。2組均未發生子宮破裂、新生兒窒息。鎮痛組無麻醉相關并發癥。

表2 2組分娩情況比較

2.2 鎮痛組鎮痛前后VAS評分比較

鎮痛組鎮痛時間(4.95±2.78)h，鎮痛前VAS評分(8.6±1.0)分，鎮痛后半小時VAS評分(2.2±1.0)分，顯著低于鎮痛前(配對t檢驗，t=22.09,P=0.00)。

3 討論

產婦在分娩過程中可有劇烈疼痛和恐懼不安，由此引起一系列神經內分泌反應，導致各種機能和代謝的改變，對母兒安全有著不利的影響。對產痛的恐懼也成為瘢痕子宮再次妊娠孕婦不選擇陰道分娩的原因[8]。探討VBAC分娩過程中分娩鎮痛的應用成為臨床關注的問題。由于擔心分娩鎮痛會影響產程及產力、掩蓋子宮破裂的癥狀和體征，國內外學者對椎管內麻醉在VBAC中的應用仍有一定的爭議。美國婦產科醫師協會(ACOG)指南[8]已明確推薦，在TOLAC中應用硬膜外阻滯進行分娩鎮痛是安全的。子宮破裂最敏感的臨床變化是胎心監護異常。

我院72例行TOLAC，其中68例經陰道分娩，成功率94.4%，無子宮破裂、新生兒窒息。分娩鎮痛組中自然臨產率40.0%(10/25)，非鎮痛組為62.8%(27/43)，鎮痛組的縮宮素點滴引產率更高，但2組無統計學差異。Petersen等[9]的研究表明，引產病人更傾向于行分娩鎮痛；非鎮痛組的第一產程、第二產程時間與鎮痛組相比無統計學差異。目前分娩鎮痛對產程的影響尚無一致結論，有人擔心硬膜外分娩鎮痛可能導致一過性子宮收縮力下降，繼而導致產程延長[10]。陳秀斌等[11]報道83例VBAC的臨床資料，其中椎管內分娩鎮痛組37例，未使用分娩鎮痛組46例，結果顯示潛伏期開始椎管內分娩鎮痛并不延長第一產程，2組第一、第二產程及總產程時間無統計學差異。潘東軍等[12]的研究顯示，與非分娩鎮痛相比，全產程分娩鎮痛可縮短第一產程活躍期，分析其縮短產程的機理，一方面是由于椎管內阻滯消除或減輕產婦的應激反應，使兒茶酚胺水平降低，減少兒茶酚胺抑制子宮收縮的作用；另一方面是由于鎮痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉均有不同程度的放松，使宮頸擴張加速，活躍期縮短。但伍紹文等[13]分析143例VBAC的分娩資料，其中37例使用椎管內分娩鎮痛，106例未使用分娩鎮痛，結果顯示VBAC分娩鎮痛組的第一、第二及總產程時間明顯長于未使用分娩鎮痛組，差異有統計學意義。分娩鎮痛對產程的影響，仍有待于多中心、大樣本量研究。

本研究顯示，與VBAC非分娩鎮痛組相比，分娩鎮痛組產鉗率、產后出血率、產后尿潴留率等均無統計學差異，2組均無子宮破裂及新生兒窒息。Rimaitis等[14]的研究表明，分娩鎮痛并不增加產后出血及器械助產率。關于分娩鎮痛對VBAC母兒結局的影響，研究文獻很少。伍紹文等[13]的研究顯示分娩鎮痛組產后出血的發生率及產鉗助產率明顯高于未使用分娩鎮痛組，差異有統計學意義(P<0.05)，這與我們的研究結論不一致，分析原因可能與樣本量少有關，有待擴大樣本量進一步分析。分娩鎮痛后發生產后尿潴留的相關研究不多，仇春波等[15]的研究顯示分娩鎮痛并不增加產后尿潴留的發生率，這與我們的結論一致，推測與低濃度羅哌卡因對感覺神經阻滯好，但幾乎無運動神經阻滯，即感覺阻滯和運動阻滯分離有關，且低濃度羅哌卡因對心臟毒性較小，對子宮胎盤血流無明顯影響，對母嬰較為安全。本研究2組均無子宮破裂及新生兒窒息，說明剖宮產術后陰道分娩的安全性，也說明分娩鎮痛用于VBAC中安全有效，但因樣本量少，有待擴大樣本量深入研究。

本研究的局限性為樣本量較少，僅為單個醫院的病例分析，且為回顧性研究。同時，因VBAC必須得到孕婦及家屬的同意，醫生也會根據自身經驗對患者提出分娩方式的建議，在研究對象的選擇上可能造成一定偏倚。盡管如此，本研究仍然在一定程

度上對VBAC鎮痛與否的相關結局進行了綜合分析，認為分娩鎮痛應用于VBAC時母兒并發癥無明顯增加，安全有效，值得在有條件的醫院推廣應用。

1 時春艷,楊慧霞.剖宮產術后陰道分娩與子宮破裂的發生.中華婦產科雜志,2009,44(1):68-70.

2 李 莉,顏建英.瘢痕子宮再次妊娠致子宮破裂危險因素的臨床研究.現代婦產科進展,2014,23(2):158-160.

3 陸宣平,陳友國,韓 冰,等.剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的研究進展.實用婦產科雜志,2014,30(4):260-262.

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6 中華醫學會婦產科學分會產科學組.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016).中華婦產科雜志,2016,51(8):561-564.

7 沈曉鳳,姚尚龍.分娩鎮痛專家共識(2016版).臨床麻醉學雜志,2016,32(8):816-818.

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9 Petersen A,Penz SM,Gross MM.Women’s perception of the onset of labour and epidural analgesia:a prospective study.Midwifery,2013,29(4):284-293.

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11 陳秀斌,周 健,單震麗,等.低濃度羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼椎管內分娩鎮痛在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中的應用.現代婦產科進展,2014，23(10):804-806.

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13 伍紹文,何 電,張為遠.產時干預對剖宮產術后陰道分娩母嬰結局的影響.中華醫學雜志,2017,97(7):512-516.

14 Rimaitis K,Klimenko O,Rimaitis M,et al.Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery.Medicina (Kaunas),2015,51(2):76-80.

15 仇春波,陳 潔.分娩鎮痛產后尿潴留的臨床觀察.現代實用醫學,2013,25(3):352-353.