腹腔鏡聯合開腹腫瘤細胞減滅術在復發性卵巢癌中的應用(附2例報告)*

王永軍 韓肖彤 王建六

(北京大學國際醫院婦產科，北京 102206)

復發性卵巢癌是臨床處理最為棘手、預后最差的婦科惡性腫瘤，以化療為主的治療模式沒有從根本上改善預后，晚期卵巢癌5年生存率一直徘徊在35%左右[1]。復發性卵巢癌多以姑息性治療為主，目的是在保證生存質量的前提下，控制腫瘤的進展，延長生存期。開腹二次腫瘤細胞減滅術(secondary cytoreductive surgery，SCS)治療復發性卵巢癌存在創傷大、并發癥多、操作的盲目性以及切除不徹底性的問題，備受爭議。近年來，腹腔鏡在卵巢癌診治方面逐漸受到婦科腫瘤醫生的關注，具有直視下全面探查和手術創傷小的特點，但難以整體性切除廣泛浸潤的巨塊型病灶，粉碎性切除容易造成新的種植性轉移。盡量在微創的前提下，滿意地減滅復發病灶、有效減輕腫瘤負荷是婦科腫瘤醫生探尋的臨床問題。我們應用腹腔鏡聯合開腹行SCS治療復發卵巢癌2例，報道如下。

1 臨床資料

病例1：48歲，2013年2月因胸悶、憋氣、胸腔積液于北京協和醫院抽胸水病理查見腺癌細胞。PET-CT提示盆腔內囊實性代謝增高灶，伴腹盆腔多發轉移，肝表面轉移，胸膜多發轉移， CA125902.5 U/ml，考慮晚期卵巢腺癌，給予泰素、伯爾定靜脈化療+順鉑胸腔化療3個療程。2013年5月行滿意腫瘤細胞減滅術，術后病理：雙側卵巢高級別子宮內膜樣腺癌，累及子宮漿膜及胃底網膜，淋巴結轉移癌(左髂血管3/15、右髂血管4/6)，部分淋巴結內可見砂粒體。術后診斷：卵巢子宮內膜樣腺癌Ⅳ期，G3。術后繼續給予泰素/伯爾定靜脈化療5個療程，3個療程后CA125降至正常。化療結束后10個月出現CA125升高，PET-CT提示：肝被膜、直腸陷凹，部分腸道表面多發轉移灶，考慮卵巢癌復發，再次給予紫素/和美新周療、環磷酰胺/奧沙利鉑、紫素+鹽酸吉西他濱、脂質體紫杉醇/順鉑、貝伐單抗/紫杉醇脂質體/順鉑、細胞免疫治療等多方案化療，效果不佳，反復多方案化療病情未控，復查CT示:肝結腸間隙、脾區結節明顯增大，盆腔彌漫性小病灶，余病灶較前無明顯變化(圖1)，CA125持續升高至192 U/ml。2016年7月就診我院，并行腹腔鏡聯合開腹SCS。腹腔鏡探查：陰道殘端及膀胱區、盆腹膜彌漫性種植病灶，片狀浸潤病灶約4 cm×3 cm×2 cm，小病灶呈粟粒狀，小腸、結腸以及腸系膜表面、膈肌表面散在直徑0.5～1 cm轉移病灶，部分肝臟被膜與膈肌粘連，表面散在直徑0.5～3 cm腫瘤病灶，右側胃網膜結節狀病灶直徑3 cm×1.5 cm，結腸脾區可見較大轉移病灶6 cm×6 cm×5 cm，與周圍腸管廣泛浸潤粘連，固定不活動，左側降結腸較大病灶2 cm，盆腹腔未見腫大淋巴結。依據病灶分布特點及浸潤情況，決定用腹腔鏡下減滅盆、腹腔淺表局灶性病灶，超聲刀切除盆腔腹膜的浸潤病灶，氬氣刀消融盆腔粟粒性病灶。取上腹部“奔馳切口”，切除上腹部肝區及膈肌表面病灶及肝區、脾區巨大浸潤性病灶，氬氣刀消融創面殘留病灶，殘留病灶<1 cm，達到滿意腫瘤細胞減滅術(通常以1 cm界定，術者肉眼評估為準)。手術順利，手術時間300 min，未發生臟器損傷，術中出血300 ml。術后病理提示廣泛腺癌浸潤伴鈣化(圖2)。術后復查CA125降至129 U/ml，術后2 d排氣，3 d拔尿管下床活動，9 d腹部間斷拆線。術后繼續化療4個療程，隨訪5個月發現新發病灶、腹水，繼發不全腸梗阻，生存期8個月。

病例2：60歲，因絕經6年，陰道不規則出血2012年3月在當地醫院診斷為卵巢癌，行開腹全子宮+雙附件+大網膜切除術，術中腹腔內血性液體1500 ml，右側卵巢腫瘤約17 cm×15 cm×14 cm，囊實性，子宮及左側附件未見異常；冰凍病理回報卵巢漿液性囊腺癌，術后診斷：卵巢漿液性囊腺癌，行紫杉醇/伯爾定靜脈化療6個療程，后定期復查盆腔超聲和CA125未發現明顯異常。2016年5月捫及下腹部腫物，約雞蛋大小，質硬，固定，無壓痛，未予重視，后腫物增長迅速，出現尿頻，盆腔CT提示盆腔腫物，惡性可能性大，CA125仍不高，11月行腫物針吸活檢術，病理：卵巢透明細胞癌，ER(-)，p16(-)，P53(-)，NapsinA(-)，CK(局灶+)，Vimentin(-)。腹盆腔增強MRI：卵巢癌術后改變，下腹壁腹直肌區腫塊，考慮轉移瘤；雙側腹股溝區、左側髂總以及髂外血管走行區多發淋巴結腫大(圖3)。因下腹壁包塊巨大2016年11月收住我院，行腹腔鏡聯合開腹腫瘤細胞減滅術，腹腔鏡下切除盆腔及腹主動脈旁轉移淋巴結，開腹切除盆腹壁巨大腫物。手術順利， 手術時間220 min，出血160 ml。術后病理：盆壁巨大腫物15 cm×11 cm×10 cm,卵巢透明細胞腺癌轉移，左、右盆腔及腹主動脈旁為纖維脂肪及淋巴結組織，見廣泛癌巢浸潤，淋巴結大片浸潤融合(圖4)，行紫杉醇、伯爾定靜脈化療6個療程，腫瘤標志物術前后均正常，隨訪11個月，腫瘤標記物正常，未見復發。

2 討論

卵巢癌復發是指經過滿意的腫瘤細胞減滅術和正規足量的化療后達到臨床完全緩解，停藥半年后臨床再次出現腫瘤復發的征象。與卵巢癌的初始治療不同，復發性卵巢癌預后差，尚沒有統一有效的治療手段和規范。

化療是復發性卵巢癌的主要治療模式，患者要承受化療-耐藥-再化療-再耐藥的巨大化療苦痛，5年生存率卻沒有根本的改善。開腹二次SCS難度大、并發癥發生率高，具有盲目性和不徹底性，治療價值備受爭議。Tian等[2]對123例復發性卵巢癌進行SCS，完全切除患者的中位生存時間是63.2月，殘余病灶直徑<1 cm患者的中位生存時間是31.1月，殘余病灶直徑>1cm的中位生存期是15.6月。Fan等[3]對103例復發性卵巢癌進行回顧性分析，SCS無肉眼殘瘤比殘留病灶>1 cm生存期明顯延長，手術切除所有肉眼可見病灶者預后最好。Bristow等[4]meta分析結果進一步印證了復發性卵巢癌SCS的徹底性是影響預后的獨立因素。因此，SCS殘留病灶的大小是評價其效果的重要指標，是影響生存預后的重要因素。術前評估和手術適應證選擇與SCS的滿意程度有直接關系，但受設備、術者手術能力與經驗以及多學科綜合實力等諸多因素制約，目前尚沒有明確的手術指征。2017 NCCN卵巢癌臨床實踐指南建議：初始治療后大于6～12個月、孤立性病灶可完整切除、無腹水者可考慮SCS，但建議患者參加臨床試驗評估SCS是否真正獲益[5]。對于廣泛的遠處以及實質性器官轉移患者，忽視手術的徹底性而勉強追求手術，不僅不能改善生存預后，巨大手術創傷、并發癥將嚴重影響患者生存質量，甚至危及生命，SCS失去其臨床價值[6]。SCS應該以最大限度地切除復發病灶、緩解臨床疼痛或腸梗阻癥狀、提高生存質量為最終目的，術者要注意權衡手術安全性、徹底性、并發癥的嚴重性與患者生存期、生存質量的利弊，盡量避免沒有臨床治療意義的手術。

圖1 A.動脈期矢狀位，白色箭頭為膀胱后方腸系膜區線條狀種植轉移灶；B.動脈期冠狀位，白色短箭頭為肝周，白色長箭頭為左半結腸系膜種植灶；C.軸位靜脈期增強，盆腔小腸系膜周圍多發種植灶 圖2 廣泛腺癌浸潤伴鈣化(HE染色 ×100) 圖3 A.T1WI軸位增強，白色箭頭為前腹壁病灶； B.T2WI軸位增強術后盆腔圖像； C.T1WI軸位增強，白色箭頭為左髂血管間隙腫大淋巴結；D.T1WI軸位增強術后髂血管區圖像 圖4 纖維束間彌漫中分化癌巢，類圓形癌細胞胞漿透明或嗜酸、核仁明顯(HE染色 ×100)

卵巢癌復發的最大特點為盆腹腔多灶、浸潤性轉移以及復發病灶與初始手術導致的盆腹腔臟器廣泛粘連，表現為盆腹腔腹膜、腸管、腸系膜、殘留大網膜、肝、橫膈面、闌尾以及腹膜后淋巴結的彌漫性受累與粘連。因此，復發性卵巢癌SCS多以開腹為主，但有其利弊。隨著腹腔鏡的廣泛應用,開腹SCS缺陷越來越明顯。首先，開腹具有盲目性和效果的不確定性。術前評估缺乏有效的輔助檢查手段，體格檢查、B超、CT、MRI，甚至是PET-CT，均難以精確評估2 cm以下病灶及病灶浸潤程度，難以發現1 cm以下的病灶和隱匿性病灶，更不能精確評估病變浸潤范圍、深度，難以預測手術的徹底性與可行性[7～9]。盲目的二次開腹手術不能滿意地減滅病灶，臨床預后差，且容易發生腸道、膀胱、輸尿管、肝、脾以及血管等重要臟器損傷，嚴重影響患者生存質量。其次，腹壁切口選擇的盲目性。卵巢癌初始手術切口通常從恥骨聯合到劍突下，對SCS腹壁切口的選擇是巨大挑戰。對于廣泛復發、浸潤病變，采用初始手術切口，容易損傷粘連在切口下方的腸管等器官，難以充分暴露和切除肝、脾區及膈面的浸潤病灶，過度牽拉可導致肝、脾的撕裂傷，也容易發生二次手術切口愈合不良、切口疝。如果在初始切口基礎上附加其他切口，創傷大，不美觀，患者難以接受。

腹腔鏡可以全面探查盆腹腔，鏡下病灶活檢診斷，直視下評估病灶范圍、大小以及浸潤的程度，依據評估情況判斷有無手術指征和減滅病灶的程度，避免直接開腹的盲目性，同時可利用先進的能量器械如超聲刀、氬氣刀，對局灶性、淺表浸潤性病灶進行整體性切除，消融彌漫性粟粒狀病灶[10]。但是腹腔鏡也有其缺陷，難以整體性切除廣泛浸潤的大塊型病灶，勉強粉碎性切除，容易導致病變的播散和腹壁穿刺孔的種植，不符合腫瘤整體性切除的原則。腹腔鏡聯合開腹可以優化SCS，優勢互補，充分發揮二者的特點。為此，我們對2例復發性卵巢癌施行腹腔鏡聯合開腹SCS。病例1先經腹腔鏡評估手術的可行性，并對盆、腹腔局限性病灶進行切除，對彌漫性、粟粒狀病灶進行消融減滅，發揮腹腔鏡的“排頭兵”作用，全面減滅外圍容易清除的病灶；對于肝、脾區以及膈面難以切除的大塊浸潤病灶，選擇外科“奔馳切口”進行整體性切除，避免腹壁切口的縱橫交錯，創傷小，美觀，有效避免切口愈合不良和切口疝的發生。另1例表現為下腹壁貫通型的巨大復發病灶，MRI提示腹膜后淋巴結轉移，未提示盆腹腔其他部位的復發，腹腔鏡探查評估盆、腹腔情況，對

盆腔及腹主動脈旁轉移淋巴結進行系統切除，對腹壁的貫通型巨大復發病灶采用下腹小切口進行整體切除。2例均成功施行腹腔鏡聯合開腹SCS，腹腔鏡進行全面探查評估和手術決策，減滅盆、腹腔淺表彌漫性病灶，即清除“外圍病灶”。對于腹腔鏡下難以完成的浸潤性大塊病灶，用優化的開腹切口進行整體性切除，即“攻城拔寨”，有效提高SCS的成功率和徹底性，避免SCS的盲目性，創傷小，出血少，恢復快，有效避免手術并發癥。病例1復發后出現化療耐藥，二次手術后生存期8個月，病例2化療敏感型中央性復發，二次手術后隨訪11個月，未見復發，生存期比復發化療耐藥者明顯長，對于彌漫性復發耐藥患者手術治療選擇尚需進一步探討。

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