股骨髖臼撞擊征關節鏡下翻修手術16例*

張 辛 徐 雁 鞠曉東 梅 宇 牛星躍 麥合木提·麥麥提敏 孫 疆 王健全

(北京大學第三醫院運動醫學研究所，北京 100191)

股骨髖臼撞擊征(femoroacetabular impingement, FAI)最早由Ganz提出：是由于髖關節發育不良、外傷和手術等原因造成股骨頭頸結合部和髖臼解剖學異常，在運動中產生骨性撞擊導致髖臼關節軟骨和盂唇等結構繼發性損傷，是導致髖關節骨關節炎發生的重要誘因[1]。隨著人們對FAI發病機制認識的深入以及關節鏡技術的迅猛發展，髖關節鏡技術治療 FAI已經被越來越廣泛地應用[2],髖關節鏡治療FAI和盂唇損傷短期內取得良好的臨床效果，術后可迅速恢復運動且并發癥發生率低[3，4]。FAI術后癥狀復發的主要原因以及髖關節鏡翻修手術的臨床治療效果是髖關節鏡臨床研究的主要問題。本研究通過對我科2012 年 9 月～2016 年7月16例FAI術后進行二次髖關節鏡手術翻修進行回顧性分析，探討關節鏡手術失敗進行翻修的原因。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16 例，男10例，女6例。年齡15～54歲，平均32.1歲。均為單側，左髖8例，右髖8例。BMI 22.48±3.84。初次診斷均為FAI，初次手術均為髖關節鏡手術。初次手術后癥狀復發至再次翻修手術的時間6～36個月，平均13.7月。均主訴髖關節鏡手術后髖關節及周圍疼痛(持續疼痛4例，一過性緩解后疼痛復發、加重12例) ，伴隨患髖活動受限1例，行走和運動時疼痛加重。疼痛部位：3例腹股溝前方疼痛，12例腹股溝前方和髖側方、后方疼痛，1 例髖側方、后方疼痛同時伴關節交鎖癥狀。髖關節活動范圍內旋：屈髖0°位為(34.0±8.5)°、屈髖90°位(35.0±12.2)°；外旋屈髖0°位(33.0±6.7)°、屈髖90°位(37.0±4.5)°；外展(39.5±6.6)°和前屈(124.5±13.2)°。前撞擊試驗(FADIR)陽性15例，外撞擊試驗(FABER)陽性13例，直腿抬高試驗陽性0例，髂腰肌撞擊試驗陽性1例。影像學檢查：4例術前α角50°～55°，其余12例40°～49°(9例術前CE角>40°，3例CE角30°～39°)。7例術前髖臼X正位片出現“8”字征，其余未見。T?nnis分級Ⅰ級12例，Ⅱ級4例。

病例選擇標準：①初次診斷均為FAI，初次手術均為髖關節鏡手術；②患側髖關節隙均>2 mm，T?nnis分級Ⅰ～Ⅱ級；③初次手術后持續存在近期加重或緩解后復發加重的髖部疼痛和活動受限，以前方腹股溝區疼痛為主要位置，保守治療無效；④FADIR陽性伴或不伴有髖關節活動受限；⑤CT三維重建顯示股骨頭髖臼殘余骨性撞擊因素，股骨頭頸區Cam畸形或髖臼過度覆蓋。排除標準：①髖臼骨折；②股骨頭缺血性壞死；③Legg-Calve-Perthes病；④Ehlers-Danlos綜合征；⑤色素絨毛結節性滑膜炎或Perthes病等。

1.2 方法

硬脊膜外阻滯6例，全身麻醉10例。仰臥于骨科牽引床上，保護會陰部，行術側下肢牽引。C形臂X線機透視下，牽引術側髖關節間隙達8～10 mm，充分內收髖關節后內旋。參照Philippon和Sehenker的方法[5]，透視引導下穿刺，建立前外側關節鏡入路，70°關節鏡監視下于髖中央間室建立前方入路。關節刀或射頻將關節囊適度切開，在中央間室依次檢查盂唇、髖臼關節面、股骨頭軟骨、髖臼頂軟骨及圓韌帶。對撕裂退變的髖臼盂唇根據損傷情況行盂唇縫合術或盂唇修整術。盡可能縫合修復損傷盂唇，如果不能縫合盂唇，在盂唇成形時盡量多地保留盂唇，以維持髖關節穩定。采用 Outerbridge系統[6]對軟骨損傷進行分級，清理損傷軟骨組織，如果Ⅳ度軟骨損傷進行微骨折治療[7]。如有髖臼過度覆蓋(Pincer畸形)，處理中央間室后放松雙下肢牽引，關節鏡進入周圍間室。屈髖45°，內外旋髖關節，觀察股骨頭頸區畸形的類型、部位及骨軟骨病變情況。術中可見股骨頭頸結合部形成隆起增生或Pincer畸形，鏡下撞擊部位表現為軟骨色澤灰變、伴纖維化或龜裂。骨性刨削器 (美國施樂輝公司)行股骨頭頸成形術(Cam畸形)或髖臼成形術(Pincer畸形)。利用CT三維重建檢查，比較髖臼股骨頭成形術前后股骨髖臼形態、骨量磨除情況和確認撞擊因素去除(圖1)。縫合切開關節囊及皮膚入路。若患者術前查體內撞擊(髂腰肌撞擊)，術中進行髂腰肌松解。如果術前檢查伴大轉子壓痛及MRI顯示臀中肌止點炎癥，術中清理大轉子滑囊和清理損傷的臀中肌止點。

術后康復：術后1～2 d開始行踝泵練習、股四頭肌和髖關節周圍肌肉等長收縮練習。術后 3～7 d扶拐下地患肢部分負重行走。在無痛范圍內開始髖關節被動活動。術后 4～6 周可部分負重，繼續髖關節被動活動的同時進行可耐受范圍內髖關節主動活動，包括內收、外展及內外旋等，并加強髖外展、前屈、后伸肌力練習。6周后可全負重行走，恢復下肢正常功能活動。術后 3～6個月逐漸恢復日常活動，嘗試散步、慢跑等體育運動。

術后均行仰臥位標準X線正位、Dunn位檢查和CT三維重建檢查，測量α角。術后定期門診復查，進行髖關節體格檢查，評估髖關節活動度。定期電話隨訪，了解目前癥狀改善情況和關節功能恢復情況，進行VAS疼痛評分、改良Harris髖關節評分(the modified Harris hip score, mHHS)和康復指導。

1.3 觀察指標

mHHS評分，視覺模擬疼痛評分(visual analog scale, VAS)，Dunn位X線α角、CE角，offset股骨偏移量，病人總體滿意度(自制總體滿意度標準，0～10分，0分完全不滿意，10分最滿意)，并發癥。

1.4 統計學處理

2 結果

術中見15例髖有盂唇撕裂，8例髖有軟骨損傷。15例髖出現持續性凸輪型撞擊(Cam畸形)異常，9例髖出現凸輪型撞擊和鉗夾型撞擊 (Pincer畸形)共存。2例髂前下嵴撞擊(subspine impingement，SSI)(圖2a)，1例髖髂腰肌撞擊(iliopsoas impingement，IPI)。16例均行髖關節囊松解，8例髖軟骨修整，2例髖盂唇成形，13例髖盂唇縫合，15例髖股骨頭頸成形術(Cam畸形)，9例髖臼成形(Pincer畸形)，2例髂前下棘間隙減壓(圖2b)，1例髂腰肌松解。無血管和神經損傷、股骨頭壞死、異位骨化、切口感染、骨折發生，無下肢靜脈炎或深靜脈血栓形成。清除殘余的Cam和Pincer畸形后α角和CE角都明顯減小，offset股骨偏移量顯著增加,見表1。

圖1 a. CT三維重建見初次手術殘余Cam畸形(黑色箭頭)和Pincer畸形(黃色箭頭)；b.二次翻修手術后CT三維重建可見殘余Cam畸形(黑色箭頭)和Pincer畸形(黃色箭頭)已被磨除，骨性撞擊因素去除 圖2 a. 髂前下棘撞擊是指髂前下棘結構變異使髂前下棘間隙變小或消失，導致髂前下棘與股骨頭頸部撞擊從而引起盂唇撕裂，甚至導致軟骨損傷；b.髖關節鏡前下嵴成形術和間隙加壓術后癥狀緩解

16例隨訪16～60個月(中位數38個月)。VAS 評分術后顯著低于術前，mHHS末次隨訪顯著高于術前(t=-8.377，P=0.000),見表1。病人總體滿意度平均8.46分(4～10分)，其中14例滿意度≥7分。無一例需要行全髖關節置換手術。

表1 手術前后觀察指標比較

*偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

3 討論

3.1 FAI殘留是造成二次翻修手術的主要原因

本組翻修關節鏡手術顯示15例殘留Cam畸形，9例Cam和Pincer畸形共存。翻修患者的臨床癥狀和體格檢查也符合撞擊征的表現，所有患者第1次手術時都進行髖臼頭頸部成形。由此可見，殘存的撞擊因素是髖關節鏡翻修手術的主要原因。

既往術前后評估FAI主要通過標準骨盆正位和dunn位X 線片作為首選影像學方法。本組患者所有Cam和Pincer畸形都是沿著運動軌跡一定面積的撞擊，不是集中于一個局部的骨贅的增生。因此，X線的二維圖像可能會忽略不明顯的撞擊。

本組16例翻修術前均進行CT三維重建，可以三維立體的精確展現頭頸部的撞擊部位和面積，同時發現殘余的FAI，用于術前后的評估彌補X線不足和關節鏡手術的視野局限性，增加手術的準確性和成功率，減少因FAI殘余而導致的翻修。

翻修手術中發現盂唇和軟骨損傷部位，與殘余FAI的部位對應。如此高發病率的盂唇和軟骨損傷，考慮是由于殘余的骨性撞擊因素造成。

3.2 翻修手術短中期臨床效果滿意

本組隨訪結果表明：髖關節鏡翻修手術可在短中期內明顯減輕患者疼痛，解除關節絞索等癥狀，提高患肢運動功能和改善患者生活質量，降低髖關節置換率。但本研究結果表明只有術前經過嚴格篩選的患者，通過髖關節鏡翻修手術才能獲得明顯的療效。因此，我們總結髖關節鏡翻修手術適應證：①患者初次診斷均為FAI，初次手術均為髖關節鏡手術；②患側髖關節隙均>2 mm，髖關節T?nnis分級Ⅰ～Ⅱ級；③初次手術后持續存在近期加重或緩解后復發加重的髖部疼痛和活動受限，以前方腹股溝區疼痛為主要位置，保守治療無效；④體格檢查FADIR陽性伴或不伴有髖關節活動受限；⑤CT三維重建發現股骨頭髖臼殘余骨性撞擊因素，股骨頭頸區Cam畸形或髖臼過度覆蓋。手術禁忌證：①T?nnis分級>Ⅱ級的重度骨關節炎；②髖臼發育不良(CE角≤20°)；③髖臼后傾(后壁征 或“交叉征”)；④風濕性疾病、股骨頭壞死既往有髖關節周圍骨折及手術；⑤有腰椎病變、強直性脊柱炎或骶髂關節疾病。

目前,國際上對于髖關節鏡翻修術后也僅限于中期隨訪結果。Aprato等[8]對74例髖關節鏡翻修手術進行3年隨訪，術后2年髖關節顯著改善，第3年患者功能評分雖然下降但仍然高于翻修手術前。我們將繼續隨訪患者，獲得翻修手術后的長期效果。

3.3 髖關節外撞擊是造成效果不佳的原因

髖關節外撞擊即非股骨髖臼撞擊，包括：髂腰肌撞擊、坐骨-股骨撞擊、髂前下棘撞擊[9]。髂腰肌撞擊：當髂腰肌肌腱滑過骨盆邊緣處髂恥隆凸、髂前下棘和股骨頭前方時，肌腱和骨盆邊緣骨性增生發生撞擊[10]。本組1例初次診斷為FAI，術后疼痛不緩解，翻修手術時發現髂腰肌撞擊現象，進行關節鏡下髂腰肌肌腱松解術后癥狀緩解。髂前下棘撞擊是各種因素引起的髂前下棘結構變異，使髂前下棘間隙變小或消失，導致髂前下棘與股骨頭頸部撞擊從而引起盂唇撕裂，甚至導致軟骨損傷，從而加快軟骨退變的進程[11，12]。本組2例翻修時見髂前下棘撞擊，行關節鏡下髂前下棘成形術，術后癥狀緩解。

髖關節鏡翻修手術最主要的原因是股骨頭髖臼撞擊因素未徹底去除，殘余的骨性撞擊導致疼痛和盂唇軟骨再次損傷。翻修手術明顯改善患者臨床癥狀和關節功能，短中期內提高患者生活質量和髖關節存活率(減少髖關節置換發生率)。

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